pbmv术后心房颤动的复律时机临床研究

                          作者：刘成华， 肖兴花， 王世龙

【关键词】  ,,二尖瓣球囊扩张成形术

  　　摘     要：目的：探讨风湿性心脏病二尖瓣狭窄心房颤动患者，在PBMV术后心房颤动电转复律的实施时机。方法：前瞻性的观察适合PBMV术的风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴心房颤动的患者164例，根据电转复律的时间及复律前左房直径的大小，分为A组：左房直径≤50mm，复律时间在术后1个月内；B组：左房直径≤50mm，复律时间在术后3～6个月；C组：左房直径＞50mm，复律时间在术后3－6个月；分别观察房颤复律的成功率及窦性心律的维持率，及记录转复时的能量大小，电击次数及并发症的发生情况。结果：房颤转复的成功率，A组93.02％，B组100％，C组91.3％。A与B比较，p<0.05，具有显著性差异；A与C比较，p>0.05，无统计学显著性差异；B与C比较，p＜0.05，有显著性差异。转复后半年窦性心律的维持率：A组85％，B组96％，C组85.71％。A与B比较，p<0.01，具有非常显著性差异；A与C比较，p>0.05，无统计学显著性差异；B与C比较，p<0.01，具有非常显著性差异。复律时的能量大小，电击次数，A与C比较，p>0.05，无统计学显著性差异，B与A、B与C比较，p均<0.05，具有显著性差异。结论：对于适合PBMV术的风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴心房颤动的患者，术后行直流电转复心律是安全、有效的，PBMV术后行电复律治疗的时机应在3～6个月内为宜，此时更有利于复律的成功及窦性心律的维持，并可减少复律能量、电击次数，减少并发症。

　　关键词：     二尖瓣球囊扩张成形术；     心房颤动；     复律时机

　　A Clinical Study of Optimal Cardioversion Opportunity for Patients with Atrial Fibrillation after PBMV

　　Abstract： Objective: To clinically investigate the optimal opportunity of electric cardioversion for atrial fibrillation after PVMV in patients with rheumatic heart disease mitral stenosis. Methods :164 patients with rheumatic heart disease mitral stenosis complicating atrial and suit for PBMV were prospectively surveyed and divided into 3 groups based on the diameter of left atrium and the time of electric cardioversion. The diameter of left atrium ≤50mm and time for cardioversion ≤1 month ( group A );the diameter of left atrium ≤50mm and time for cardioversion 3～6 month (group B);the diameter of left atrium >50mm and time for cardioversion 3～6 month.ratio of success for electric cardioversion，ratio of maintaining sinus rhythm，capacity for cardioversion 、shock times and complication are recorded. Results:Ratio of success group A 93.02％，group B 100％，group C 91.3％.ratio of success for group A is significantly different compared to group C (p>0.05) and no different compared to group C (p>0.05).ratio of success for group B is greatly different compared to group C (p<0.01).maintenance rate of sinus rhythm for cardioversion about half a year later,group A 85％ group B 96% and group C 85.71％.maintenance rate for group A has greatly difference compared to group B (p<0.01) and no difference compared to group C (p>0.05) .according to capacity of cardioversion and shock times,group A has no difference compared to group C (p>0.05).group A and group B have greatly difference compared to group C (p<0.05). Conclusion:It is safe and operative for patients with rheumatic mitral stenosis and atrial fibrillation which are suited for PBMV .The time for cardioversion is suitable about 3～6 months after PBMV in order to increase ratio of success 、maintain sinus rhythm 、reduce capacity、shock times and complication.

　　Key words:     Percutaneous balloon mitral valvuloplasty；     Atrial fibrillation；     Cardioversion time

　　风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴心房颤动（AF）在经皮球囊扩张成形术（PBMV）后，用同步直流电复律转复AF是首选的治疗措施［1］。有关PBMV术后AF转复的疗效已有很多报道［2～4］，但关于转复AF的时机，目前尚少见报道，为此我们作了进一步的研究。

　　1     资料与方法

　　1.1    目前我院已为700余例风心病二尖瓣狭窄患者施行了PBMV术，有400余例合并心房颤动。我们自2001年1月至2004年8月共观察了PBMV术后房颤电转复律患者164例，分为三组：①A组为左房直径≤50mm，PBMV术后1月内行电转复律，共43例，年龄18～58岁，平均37. 8±9.3岁，病程1～20年，平均7.8±3.4年，房颤病史5个月～9年，平均5.8年±2.1年。②B组为左房直径≤50mm，PBMV术后3～6个月内行电转复律共75例，年龄17～59岁，平均38.2±10.4岁，病程1～21年，平均8.2±5.3年，房颤病史半年～10.5年，平均6.2±2.8年。③C组为左房直径＞50mm，PBMV术后3～6个月内行电转复律共46例，年龄17～52岁，平均8.4±6.1岁,病程1.5年～21年，平均8.4±5.8年。房颤病史1～11年，平均6.3±3.1年。

　　1.2     方法：所有患者术前均予抗凝治疗，超声明确无左房血栓，选用Inoue单球囊（26～28mm）扩张二尖瓣口，经房间隔穿刺成功后，测量左房压力，PBMV术后测左房残留压及听诊杂音，以评价手术即刻效果。转复AF前（有服地高辛者停药3d）均口服胺碘酮0.2tid，连续5～7d，复律前1h给予吸氧，建立静脉输液通道，心电监护，静脉注射安定20～30mg，使病人进入朦胧状态（角膜反射消失），给予100～300J能量转复，一次不成功后增加能量再次转复，最多转复3次，成功后胺碘酮0.2 tid连服3d，而后改为0.2 bid，一周后改为0.2 qd，维持1～6个月，术前口服阿斯匹林0.3 qd一周，术后1～2个月。

　　1.3  随访：电转复律后住院观察3～5d，出院后1～3个月来院复查一次，以后3～6个月复诊或通信、电话随访。随访6～48个月，平均22.3±5.2个月。

　　1.4     统计学处理：文中资料均以±s表示，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，进行统计学分析，P＜0.05有统计学意义。

　　2     结     果

　　2.1     各组资料基本情况及转复疗效，见表1。

　　表1     各组资料基本情况及转复疗效（略）

　　转复成功率：A与B比较，P＜0.05，有显著性差异；A与C比较，P＞0.05，无显著性差异；B与C比较，P＜0.05，有显著性差异。半年后窦性心律维持率，A与B比较，P＜0.01，有非常显著性差异；A与C比较，P＞0.05，无显著性差异；B与C比较，P＜0.01，有非常显著性差异。

　　2.2     并发症：A组有一例于出院后一周发生猝死，C组有一例于一年后出现脑栓塞，各组服用胺碘酮均未发现严重药物副作用。

　　2.3     除颤能量及次数：A组100～250J，平均157.6±37.8J，电击次数1～3次，平均1.2±0.72次，B组100～200J，平均132.4±35.6J，电击次数为1～2次，平均1.02±0.48次，C组100～300J，平均168.2±38.4J，电击次数1～3次，平均1.4±0.73次。A组与C组比较，P＞0.05，无统计学显著性差异，B组与A组、B组与C组比较，P均<0.05，均具有显著性差异。

　　3     讨     论

　　风湿性心脏病二尖瓣狭窄最易并发房颤，房颤的存在失去了窦性心律时规则的房室同步，心排血量一般减少10～15％，合并快速心室率时排血量减少可达40％［5］，因此应在PBMV术后尽快纠正房颤，维持窦性心律，以利改善心功能，但何时转复AF，即既能尽快纠正AF，降低AF的风险，又能提高转复成功率，长期维持窦律，具有重要的临床意义。风湿性心脏病二尖瓣狭窄发生房颤除与风湿活动造成炎症疤痕所引起电生理异常外，左房压力变化和心房扩大也起到重要作用［6］，而且可能是主要作用。从本研究观察结果看，凡PBMV术后左房残留压力小、左房直径小者，越易转复且易维持窦律，支持这一观点。这是因为二尖瓣狭窄，左房压力升高，导致左房扩大，影响血流动力学，导致窦房结、心房传导系统功能减退和心房肌自律性升高，同时由于炎症疤痕，心房肌纤维化的存在，使在心房内易形成多个折返环，这为房颤的产生与存在提供了物质基础。PBMV术后可使二尖瓣瓣口面积扩大，改善血流动力学，降低左房压和二尖瓣压差，左房渐回缩，心房肌自律性降低，电生理活性得致改善，抑制或逆转心房肌的电重构，这就从根本上解除了AF产生的病基，这样电转复后使心房电活动得到重整，为转复和维持窦律提供了物质保障。PBMV术后扩大的左房回缩及左房功能的恢复需要一定的时间，在术后1～2个月内复律常易复发AF，故有学者主张术后3个月后复律，易于复律成功和窦律的维持［7］。
 
　　房颤的转复和窦律的维持与左房直径的大小有着密切关系，这在以往的临床观察已得到广泛的认可，本组研究结果发现，A组与C组AF转复成功率无明显差异，说明了对于PBMV术后短期内即行转复AF，可使其成功率降低，同时可会增加除颤能量和电击次数。转复半年后窦性心律的维持，A与C亦无明显差异，说明PBMV术后短期内的电转复对窦性心律的维持产生影响，这可能与PBMV术后短期内心房肌电活动不稳定，左房直径变化等因素有关。PBMV术后短期内行电转复，左房直径的增大均可使除颤能量增加和电击次数增加，我们认为风心病二尖瓣狭窄PBMV术后AF的转复应以术后3～6个月为宜。

　　参考文献：

　　［1］     陈灏珠，主编．中国医学百科全书心脏病学［Ｍ］．第1版．上海：上海科学技术出版社，1982．243-245．

　　［2］    漆曙辉，江洪，王晓红等．风湿性二尖瓣狭窄伴心房颤动二尖瓣球囊成形术后电复律疗效的观察［Ｊ］．临床心电学杂志，2001，10（1）：31．

　　［3］     陈灿，夏宗彦，夏小明等．经皮穿刺二尖瓣球囊扩张成形术后心房颤动复律的体会［Ｊ］．中国心脏起搏与电生理杂志，1996，10（2）：73．

　　［4］     刘海燕．经皮球囊二尖瓣成形术后房颤复律48例临床分析［Ｊ］．广西医科大学学报，1997，14（2）：107．

　　［5］     顾复生．心房纤颤的转律治疗［Ｊ］．中国实用内科杂志，1995，15（2）：80．

　　［6］     Pai SM，Torres V．Atrial fibrillation：New management stratesise［Ｊ］．Curr Probl Cardiol，1993，18：238．

　　［7］     陈国伟，郑宗锷，主编．现代心脏病学［Ｍ］．第1版．长沙：湖南科学技术出版社，1996．571．