水湿、湿热、瘀血与小儿肾病关系浅议

【摘要】  小儿肾病在中医属“本虚标实”之证，多由先天禀赋不足引起，以肺、脾、肾三脏亏虚为本，外感、水湿、湿热、瘀血等邪实为标，两者贯穿其中。而后者又可进一步加重本病的发生，是造成小儿肾病发生、发展、缠绵难愈的基本病理变化，与其病情变化有密切的关系。

【关键词】  小儿肾病；水湿；湿热；瘀血

     小儿肾病属于中医学“水肿”范畴，其发生多为脾肾虚损，复感风寒、风热、湿热等外邪导致肺失通调、脾失转输、肾失开合，日久而致肾脏的精气阴阳俱虚。脏腑虚损，病理产物水湿、湿热、瘀血随之而生。因而，脾肾亏虚，水、湿、瘀血相互交结是该病的主要病机。病理产物滞留体内，脏腑功能受其阻遏，造成恶性循环，如此就形成了本病逐渐加重、反复发作、长期不愈的特点。临床上多表现为正虚邪实的症状，正虚多按肺脾气虚—脾肾阳虚—肝肾阴虚规律发展，邪实多以水湿—湿热—瘀血规律逐渐加重，正虚与邪实贯穿病程始终。

    １  先天禀赋不足乃发病之根本

    肺脾气虚是小儿肾病发病的内因，小儿为“稚阴稚阳之体”，脏腑娇嫩，形气未充，主要表现为小儿“脾常不足，肺常虚”的生理特点。肺为娇脏，主一身之气，有宣发、肃降和通调水道之功，肺虚水液失于通调，邪入于肾，化气行水无力，不能将代谢水液下输膀胱，水不归经，泛溢而为肿。脾为后天之本，有化水湿之能，小儿脾虚表现在消化功能发育不完善，但生长发育迅速，对水谷的需求较迫切，加之年幼饮食不节，恣食甜食等损及脾气，脾虚失于运化水湿，水津内聚成湿，积而成水，溢于四肢身躯发为肿。而水湿壅盛，常伤及脾阳，累及肾阳，加重病情。由此可见，小儿肾病大多始于肺脾，肺脾气虚日久累及肾，脾虚精微物质化源不足，摄取精微无力，又难以输布水湿；肾虚封藏失职，导致大量精微物质从尿中丢失。故小儿先天禀赋不足，脏腑娇嫩乃本病发病之根本。

    ２  病理产物与小儿肾病之间的关系

    小儿肾病的病因病机复杂，变化多端，正虚是其发病基础，而水湿内停、湿热蕴结、瘀血留滞是本病发生、发展、迁延难愈的基本病理变化。

    ２．１  水湿贯穿于病程始终

    肾脏的泌尿功能是通过肾小球滤过作用和肾小管的重吸收及分泌功能来完成的，人体一旦感受水湿之邪，则水液代谢功能失常，泌尿功能受到影响，肾脏也就产生病变。反映在脏腑则表现为气化功能失常，即肺气不能通调水道，脾气不能转输津液，肾气不能蒸腾水液，膀胱气化不利，三焦决渎不行，以致水湿聚积而产生各种病证。可见，水湿的致病是以脏腑本虚为基础〔１〕。湿性重浊黏腻，与水异名而同类，具有抑遏气机，缠绵难愈，易困脾阳的特点。脾喜燥恶润，小儿脾常不足，所以六淫之中尤以湿邪为主。湿有内湿和外湿两种，内湿是脾虚失运所致，三焦气化和决渎功能失常，脾虚湿困，水溢肌肤，正如《幼幼集成》所述“夫肿满之证，奚由脾土喜燥恶润，因中气素虚，脾虚无火，故水湿得以成之”；外湿指感受六淫之湿，雾露之气伤于皮腠所致，《宣明医论》有“湿气先伤人阳气，阳气伤不能通调水道，如水道下流淤塞，上流泛溢必为水灾”。湿困脾胃，影响脾胃升清降浊，精微物质不能输布，脾失统摄，肾失封藏，精微物质大量外流，产生蛋白尿、低蛋白血症等。湿为水之渐，水为湿之积，水湿之邪转化是本病的枢纽。

    ２．２  湿热是肾病病情持续进展和反复发作的重要因素　

    “六气皆从火化”，故水湿之邪停留日久，或从阳化热，或从阴化寒，可转为湿热证或寒湿证。小儿纯阳之体，阳常有余，故更易热化。正如徐灵胎所云：“有湿必有热，虽未必尽然，但湿邪每易化热。”湿伤气，热耗阴，湿热日久必致气阴暗耗，正气内虚，脾肾之气亏损，封藏失职，造成脾不敛精，肾不固精，蛋白尿顽固不愈，病情反复发作；湿热还可与外邪相召，使外感丛起，引动宿疾，致病情加重或反复不愈。可见湿热留于体内，一方面耗伤正气，另一方面变生他邪，使正气愈虚而邪气愈实，形成恶性循环〔２〕。湿热既是脾肾气虚、水湿内停的病理产物，反过来，它的持续存在又作为致病因素，不断耗伤正气，终至肾气衰微。

    湿热毒邪是影响肾小球疾病病程的主要病理因素。实验研究表明，湿热的病理基础是免疫反应，肾小球系膜增生可作为湿热证的客观指标，湿热与血脂代谢紊乱、血液流变学变化存在密切关系。中医理论认为，热邪为阳邪，易伤人阴津，而湿邪重浊黏腻，易于化热，且病难速去，故往往贯穿病程的始终。由此可见，湿热在小儿肾病的发生发展过程中起着重要的作用。据文献报道，原发性肾小球疾病湿热证发生率在６５ ％ ～ ７０ ％之间。研究发现，湿热证主要见于急性肾炎和单纯性血尿患者，其病理变化为毛细血管内增生性肾炎?穴ＥＰＧＮ?雪、局灶性肾炎?穴ＦＧＮ?雪和系膜增生性肾炎?穴ＭｓＰＧＮ?雪。另有学者指出，ＩｇＡ肾病以湿热证型为主，膜性肾病中也有大部分表现为湿热型。所以，有的医家提出肾炎发展过程必然出现湿热证，不应将其只视为标证。湿热证已从肾小球疾病的一种夹杂证、并发证成为主要证型之一〔３〕。

    ２．３  血瘀是肾病发生发展的基本病机

    血瘀乃肾病所固有。早在《素问·调经论》已经明确指出“瘀血不去，其水乃成”，“孙络水溢，则经有留血”；《血证论》也有“瘀血化水，亦发水肿”的论述；清初医家喻昌认为：“瘀浊占据，水不下趋而泛溢，无不至矣。”均言水肿与瘀血有关。从中可以看出古人已经明确认识到血瘀可以导致水肿。水湿致瘀，《活血化瘀专辑》载“血与水，上下内外，皆相济行，故病血者，未尝不病水；病水者，亦未尝不病血也”。即水湿内停，气机受阻，致血行涩滞而成瘀。湿热之邪主要因其黏滞、重着，蕴于体内，则易伤津液，使血液黏稠，运行缓慢，致使气机不畅，血行迟滞而致瘀。血瘀内阻，阻碍三焦水道的正常运行，致使精微不能循行常道而外泄，以致形成蛋白尿〔４〕。

    现代医学认为，肾病综合征普遍存在高凝状态，此与凝血酶原降低、辅助因子Ⅴ和Ⅷ显著增高、血浆纤维蛋白原水平增高、抗凝血酶Ⅲ水平和抗纤维蛋白酶活性降低、血小板增多等有关。此外，肾病水肿时的低血容量、血液浓缩、血流缓慢、高脂血症及使用激素等，均可使血液黏稠度增高，加重肾病高凝状态。目前比较一致的观点是把高凝状态归属于“血瘀证”范畴。以上的病理特征均符合中医“内结为血瘀”的内涵。而肾病本身为免疫性疾病，多由于原位或循环免疫复合物形成，在肾小球内沉积，补体系统被激活，产生多种生物活性物质，从而增加肾小球毛细血管的通透性，促进免疫复合物在血管壁沉积，加重肾脏损伤〔５〕，而此又恰恰与中医血瘀的特征和形成机制相吻合。

【参考文献】
  〔１〕沈庆法． 肾脏病湿热证的研究［Ｊ］． 浙江中医学院学报， ２０００，２４（１）：３９－４２ ．

〔２〕汤溟． 刘明教授从湿热论治慢性肾小球肾炎浅识［Ｊ］． 中医药学刊，２００５，２３（９）：１５６３－１５６４ ．

〔３〕邸若虹，　李永健，　童瑶． 湿热证“正盛邪实”病机浅探［Ｊ］．中医药学刊，２００４，２２（１）：１０６－１０８ ．

〔４〕翟文生，郑宏，任现志． 增生性肾小球肾炎血瘀为本初探［Ｊ］． 陕西中医，２００４，２５（１２）：１１１１ ．

〔５〕王海燕． 肾脏病学［Ｍ］． 第２版． 北京：人民卫生出版社，１９９６：４９４－４９７ ．