经静脉持续泵入呋噻米治疗顽固性心力衰竭的疗效观察

【摘要】  目的：评价呋噻米（速尿）持续静脉泵入治疗顽固性心力衰竭的疗效。方法：23例顽固性心力衰竭经标准治疗及间歇静脉推注大剂量速尿治疗无效，改用速尿( 2.5～10mg/h )经静脉持续泵入。观察新的给药方案后速尿的利尿效应、呼吸困难程度、全身水肿情况，监测体重、血压、心率、血电解质和肾功能。结果：经静脉持续泵入速尿72h后，21例呼吸困难明显好转，全身水肿显著消退，尿量比治疗前显著增加(P<0.01)，体重、心率平均动脉压和血肌酐显著降低(P<0.05)，血钾和血钠离子浓度无明显改变(P>O.05)。血尿酸轻度升高（P>0.05）。仅有2例因无尿需要床旁持续性肾替代治疗。结论：经静脉持续泵入速尿治疗顽固性心力衰竭安全有效。

【关键词】  持续静脉输注； 呋噻米； 顽固性心力衰竭； 有效性； 安全性

　　Efficacy and Safety of a Furosemide Continuous Infusion in Refractory Heart Failure

　　　Abstract：Objective: To investigate the efficacy and safety of a furosemide continuous infusion in refractory heart failure. Method: 23 patients with refractory heart failure received furosemide continuous infusion(2.5～10mg/h) when the conventional  therapy was not effective．Diuresis, dyspnea, edema were recorded. Body weight, mean arterial pressure, heart rate, electrolyte, renal function were observed. Result： 72 hours after furosemide continuous infusion, 21 of 23 patients responded: Dyspnea and edema relieved, urinary output significantly increased(P<0.01). Body weight, heart rate, mean arterial pressure, serum creatinine significantly decreased(P<0.05). Serum potassium, serum sodium were the same(P>O.05). Serum uric acid slightly elevated(P>O.05). Only 2 patients needed bedside continuous renal replacement therapy. Conclusion： Furosemide continuous infusion was effective and safe in refractory heart failure.

　　Key words：  Continuous infusion;  Furosemide;  Refractory heart failure;  Efficacy;  Safety         

　　顽固性心力衰竭常合并严重钠水潴留，消除体内的钠水潴留是治疗的关键。我们对标准方案治疗心衰及间歇使用大剂量呋噻米(速尿) 静脉注射仍然无效，表现为尿少（<20ml/h）、全身浮肿、气促症状难以缓解的患者，改用新的给药方案，经静脉持续泵入速尿(2.5～10mg/h)，取得了较好的效果，报道如下：

　　1  资料和方法

　　1．1  一般资料：2005年1月至2006年12月我院心内科监护室收治的顽固性心力衰竭患者23例，其中男性14例，女性9例，年龄54～76岁，平均66.9±10.5岁；原发病为高血压性心脏病6例，缺血性心脏病7例，扩张型心肌病4例，风湿性心脏病6例。

　　1．2  入选标准和排除标准：①不能平卧、口唇发绀、双侧中下肺湿罗音、四肢灌注不足；②颈静脉怒张、肝脏肿大及双下肢水肿；③胸片证实心影增大和双肺淤血；④NYHA心功能Ⅳ级；⑤意识清楚；⑥Bp>90／60mmHg。⑦间歇使用大剂量速尿静脉注射(每天240mg)仍然无效，表现为尿少（<20ml/h）、全身浮肿、气促症状难以缓解。昏迷、心室率<60次/min、严重心律失常及血流动力学异常的患者被除外。

　　1.3  研究方法：所有患者在原发病治疗的基础上，常规使用转化酶抑制剂、多巴酚丁胺、西地兰、速尿、安体舒通、硝酸甘油、硝普钠等药物治疗48h，仍然不能平卧、全身浮肿且尿量<20ml/h，停止间歇使用大剂量速尿，改用新的给药方案：经静脉持续泵入速尿，第1个24h以10mg/h（5%GS40ml+速尿100mg/微量泵缓慢静脉推注，5ml/h），第2个24h以5mg/h泵入，第３个24h以2.5mg/h泵入，72h后速尿恢复间歇使用，每次10～20mg以5%GS20ml稀释，缓慢静脉推注>10min，每天总量根据病情使用。观察新的给药方案后速尿的利尿效应、呼吸困难程度、全身水肿情况，监测体重、血压、心率、血电解质和肾功能。

　　1．4  统计学方法：数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验，P<０.05被认为有统计学差异。

　　表1  经静脉持续泵入速尿后尿量、平均动脉压、体重、心率　略
     
　　2  结  果     

　　经静脉持续泵入速尿72h后，21例呼吸困难明显好转，全身水肿显著消退，尿量比治疗前显著增加(P<0.01)，体重、心率、平均动脉压和血肌酐显著降低(P<0．05)，见表1。    血钾和血钠离子浓度无明显改变(P>0.05)，血尿酸轻度升高（P>0.05），见表２。仅有2例因无尿需要床旁持续性肾替代治疗。

　　表２  经静脉持续泵入速尿后血钾、血钠、血肌酐、血尿酸　略
    
　　3  讨  论     

　　顽固性心力衰竭治疗的关键是消除体内的钠水潴留。标准的方案是卧床休息、低盐饮食、经静脉间歇使用速尿、口服醛固酮拮抗剂安体舒通、合用另一类利尿剂氢氯噻嗪，尽管采取以上措施仍然有相当多的患者对速尿无反应，表现为尿少（<20ml/h）、全身浮肿、气促症状难以缓解，严重者合并胸腹水、稀释性低钠血症、肾功能进行性下降，最终因为高钾血症或者严重心力衰竭需要肾替代治疗，这个恶性循环的出现导致了极高的死亡率［1］。   

　　如何终止这个恶性循环，为进一步的病因治疗提供可能，如扩张型心肌病的双心室同时起搏治疗，至关重要的是合理使用利尿剂促进大量排尿，尽早消除液体潴留，本研究进一步证实了这个临床难题。23例患者21例对经静脉持续泵入速尿有反应，表现为尿量显著增加及血肌酐显著下降，液体潴留的消除导致体重显著下降，心率和平均动脉压的显著下降，治疗前后血钠和血钾水平并无显著差异，尿酸轻度升高但未达到统计学差异。我们使用的微量泵输入，不仅可以精确给药，而且减少了液体量的输入，从而减轻了心脏的负担。    
　　经静脉持续给速尿最早用于治疗急性肾功能不全，使少尿性肾衰演变为多尿性肾衰，临床容易处理且减少肾替代治疗的机会，这种给药方法有20余年的历史，近年研究发现，这种给药方法对肝硬化腹水、肾病综合征和慢性心衰这三种水肿状态均有效果［2，3］。经静脉持续给药是一个非常有效的手段，使用前应该明确几个问题：治疗心衰的标准化方案（包括转换酶抑制剂使用）是否已经完全实施？限钠措施是否已经完全实施（包括停止为“纠正低钠血症”医源含钠液体输入）？使用中要特别注意过度利尿导致的细胞外液容量不足，处理措施是适量补充含钠液和钾离子，减少速尿用量，在充分利尿的基础上使用白蛋白纠正低蛋白血症，减少组织间隙水肿。    

　　总之，治疗顽固性心衰是一个动态过程，水、电解质平衡的动态评估和及时处理是关键，经静脉持续给速尿有效且安全。

【参考文献】
  　　［1］ Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR, et al. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology［Ｊ］. Eur Heart,2005，26: 384-416.

　　［2］ Dormans T, van Meyel JJ, Gerlag PG, et al. Diuretic efficacy of high dose furosemide in severe heart failure: bolus injection versus continuous infusion［Ｊ］. Am Coll Cardiol, 1996，28:376-382．

　　［3］ van Meyel JJ, Smits P, Dormans T, et al. Continuous infusion of furosemide in the treatment of patients with congestive heart failure and diuretic resistance［J］．Intern Med，1994，235:329-３34.