急性胆囊炎行腹腔镜切除术316例治疗体会

【摘要】  目的：总结急性胆囊炎（Acute cholecystitis，AC）行腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）的治疗体会。方法：对我院2004年10月至2006年10月施行的316例手术进行分析。结果：成功完成LC 287例（90.82%），其中中转开腹29例（9.18%）。手术时间40~135min，平均90min。结论：虽然急性胆囊炎行LC手术变异多，难度大，但只要严格掌握手术适应症、LC手术操作技术，采取LC手术是可行的。

【关键词】  急性胆囊炎； 腹腔镜胆囊切除术

　　Experience on 316 cases of Laparoscopic Cholecystectomy in Acute Cholecystitis

　　　Abstract：Objective: Case summary of the treatment experience of laparoscopic cholecystectomy(LC) used in the treatment of acute cholecystitis. Method: Analysis on reviewing 316 cases of our hospital taken Laparoscopic Cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis during the period between October 2004 and October 2006. Result: Among all the 316 laparoscopic cholecystectomy cases, 287 cases succeeded (90.82%), 29 cases changed to take laparotomy(9.18%). The operation time needs 40～135 minutes and the average operation time is 90 minutes. Conclusion: Although LC operation is relatively difficult and diverse, it is feasible to take LC operation once you strictly control surgery indication and LC operation technology.

　　Key words：  Acute cholecystitis；  Laparoscopic cholecystectomy    

　　腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）因其创伤小、痛苦少、术后恢复快而成为治疗胆囊良性疾患的首选方法。我院自2004年10月至2006年10月共施行LC 480例，其中急性胆囊炎（Acute cholecystitis，AC）行LC 316例（65.83%），现分析报告如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料：本组316例均为急性胆囊炎患者。男119例（37.66%），女197例（62.34%）。年龄27～82岁，平均40.7岁。均符合以下诊断标准：均有右上腹部或剑突下疼痛，其中胆绞痛72例（22.78%），胀痛、钝痛115例（36.39%），右肩部或右肩胛部下区放射样疼痛98例（31.01%），伴发热、寒颤31例（9.81%）。发病至手术时间1～10d，平均5.4d。体格检查：体温>37.4℃者31例，皮肤巩膜轻度黄染64例，右上腹部反跳痛或肌紧张89例，均有Murphy征阳性。实验室检查：白细胞计数10～20×109/L 165例（52.22%），>20×109/L 151例（47.78%）。B超检查：结石性胆囊炎276例（87.34%），非胆囊性结石40例（12.66%）。术后病理诊断：急性胆囊炎261例（82.59%），急性化脓性胆囊炎35例（11.08%），急性坏疽性胆囊炎20例（6.32%）。

　　1.2  手术方法：采用全麻，气腹定压为10～14mmHg（1mmHg=0.133kPa），用四孔法穿刺置入手术器械，分离胆囊周围的粘连，充分显露胆囊和Calot三角；如胆囊积液肿大，使胆囊颈显露困难，先行胆囊穿刺减压。急性胆囊炎结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管时，术中尽可能将结石推入胆囊，或将胆囊壶腹切开取石；对于壶腹膨大或壶腹悬挂于胆囊管后者，用吸引器钝性分离三角区，尽量将壶腹推向上方，而后分离胆囊管后缘；对于部分嵌入式胆囊或胆囊明显增厚且与肝总管粘连紧密者，可保留部分胆囊壁，但需电凝破坏胆囊黏膜；发现胆囊管较粗者，可采用阶梯样上钛夹夹闭胆囊管；对于胆囊炎症明显，分破胆囊，脓液流入腹腔，或胆囊管处理欠佳，常规放置引流管。

　　2  结  果     

　　本组316例中完成LC287例（90.82%），其中中转开腹29例（9.18%）。手术时间40～135min，平均90min。住院时间4～12d，平均6d。随访1～12个月，未发现胆漏、胆道狭窄、胆道结石、腹腔脓肿等并发症，无死亡。

　　3  讨  论     

　　由于AC局部炎症严重、胆囊壁增厚水肿、脆弱易渗血、粘连严重、结构不清等特点，一度曾被列入LC的禁忌症［1］。随着LC技术的发展，其适应症不断拓宽，AC已由原来的禁忌症或相对禁忌症逐渐转变为适应症。如何更安全有效开展急性胆囊炎的腹腔镜手术尤为重要。

　　3.1  术前检查必须仔细：任何LC手术前，检查一定要全面、细致。均应采用高分辨的B超检查，以了解胆总管是否扩张、有无结石以及胆囊的大小、有无积液、萎缩等情况。急性胆囊炎行LC前，均要对胆囊局部及周围情况作出恰如其分的评价，手术的成功率才高。

　　3.2  手术时机的选择：AC早期局部炎症不严重，体温和血象尚未升高，病史越短，LC成功率越高，反之手术难度大。有资料显示，对于持续发作24～72h行LC术可望获得90%以上的成功率，若病程超过72h，一般只行传统开腹胆囊切除术［2］。笔者认为：若发病不超过7d的患者，胆囊周围所形成的粘连，仍较易分开，清楚显露Calot三角，仍可行LC术；胆囊壁的厚度往往与手术难易程度呈正比，胆囊肿大长径<10cm，胆囊壁厚<5mm，可以行LC术，若胆囊肿大长径>10cm，胆囊壁厚>5mm，必须谨慎手术。

　　3.3  掌握中转开腹的时机：任何一种手术方法都是以减少病人的痛苦、提高疗效、减少并发症为原则。对于胆囊明显坏疽、穿孔或胆囊管无法分离，胆囊动脉出血无法控制等情况，切勿片面追求LC成功率而勉强镜下操作，应果断中转开腹手术。要认识到中转开腹是确保病人安全、降低并发症发生率的重要举措。而不是LC手术失败才中转开腹［2］。笔者认为，下列情况：①胆囊三角致密粘连，解剖关系混乱，造成分离困难时。②难以控制的大出血和严重的胆囊床渗血。③胆囊与周围广泛粘连，松解后发现或怀疑肠管等脏器损伤。④术中发现或可疑有胆总管、肝总管损伤。⑤无法确认的异常解剖关系。⑥发现或可疑肿瘤或者其它疾病需要手术及时处理。本组29例中转开腹，虽然病人一时难以接受。但避免了严重并发症的发生，术后均恢复满意。

　　3.4  酌情放置腹腔引流：急性结石性胆囊炎LC术中多不用放置腹腔引流，但对某些特殊情况，有作者认为LC放置腹腔引流仍是LC治疗的一个不可缺少的措施［4］。根据本组体会，以下情况需放置腹腔引流：①急性胆囊炎合并胆囊周围脓肿或胆囊坏疽；②术前腹腔内有较多渗出物；③行胆管切开取石者；④术者认为胆囊管夹闭不牢靠；⑤胆囊床创面渗血。引流时间应根据引流量及引流性状而定。本组535例LC治疗急性结石性胆囊炎的经验表明：既往认为是LC禁忌证的急性结石性胆囊炎，随着LC病例增多，经验积累及术中协调配合，目前已成为LC的适应证。因此，胆囊结石并急性胆囊炎施行LC术，不仅要在术前敏锐地把握手术时机，而且要在术中熟练掌握中转开腹的判断能力。总之，施行LC术是安全有效的，能够减少中转开腹和术后并发症的发生。使患者以最小的创伤获得满意的治疗效果。    总之，选择合适的手术时机，熟练的掌握LC的基本操作，高选择性的中转开腹手术，合理的术后放置引流，急性胆囊炎行腹腔镜切除术是安全、有效、可行的。

【参考文献】
  　　［1］ 黄志强．现代腹腔镜外科学［M］．北京：人民军医出版社，1994．89-90．

　　［2］ 陈训如．急性胆囊炎的腹腔镜手术处理［Ｊ］．肝胆外科杂志，1998，2：67-68．

　　［3］ 郭卫刚，徐根才．腹腔镜胆囊切除术引流的探讨［Ｊ］．肝胆外科杂志，2000，8(5)：371-372.