李盛华教授治疗儿童肱骨髁上骨折的经验

【摘要】  总结了李盛华教授治疗儿童肱骨髁上骨折的手法整复和切开复位的经验。其中手法整复中要掌握一个原则，处理好两个关系，即“欲合先离”的牵引原则，牵引过程中纠正侧方移位、端提接骨和屈肘角度的关系。切开复位要严格掌握手术的适应证，并介绍了具体的手术技巧及注意事项。

【关键词】  李盛华；儿童肱骨髁上骨折；经验

    肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折之一，好发于５ ～ １０ 岁年龄段。肱骨髁上骨折中９７．７ ％为伸直型（包括伸直尺偏型及伸直桡偏型） 。肘内翻畸形是其最常见的并发证，据国内外文献报道，发病率高达３０ ％ ～ ５７ ％，平均为４１ ％，治疗不当会致肘关节永久性功能障碍，甚至发生严重的前臂缺血性肌挛缩，造成患儿终生残疾。故肱骨髁上骨折属于较严重的损伤，应引起足够的重视。

    李盛华教授长期从事骨伤科医、教、研工作，学贯中西，对骨折、脱位及筋伤的中西医结合治疗积累了丰富的经验。重视理论与实践相结合，取得了优良的临床效果。兹将李老师治疗儿童肱骨髁骨折的临床经验介绍如下。

    李老师认为：治疗儿童肱骨骨折不能采用单一的方法，要根据骨折的时间、移位程度、是否合并血管神经损伤及患儿年龄等进行综合分析，选择不同的治疗方法。手法复位夹板固定是首选的方法，包括那些严重移位、肘关节肿胀的患儿。

    １  手法复位法

    １．１  整复方法

    整复之前要仔细阅读Ｘ光片内容，根据骨折移位情况与软组织关系以及患者局部体征而制订可靠的整复步骤，一气呵成，要做到“稳、准、狠”，切忌马马虎虎，鲁莽从事，要达到“法使骤然人不觉，患者知痛骨已拢”的境界。同时要掌握一个原则，处理好两个关系，即“欲合先离”的牵引原则，处理好牵引过程中纠正侧方移位、端提接骨和屈肘角度的关系。如能心领神会，掌握牵引原则，并能协调处理两个关系，则肱骨髁上骨折的整复方

    法已大致掌握。

    李老师根据儿童肱骨髁上解剖特点、骨折病理并结合传统复位方法，创立了一套行之有效的方法。由助手双手握持患儿肱骨近端以起稳定和对抗牵引作用，整复者在患儿肘关节屈曲 ３０ ～ ５０  位（即患儿避痛性强迫体位），一只手握持患肢腕部，在不施加任何牵引力的情况下轻轻抖动患肢，另一只手轻柔地向后推挤骨折端，以期使其从“纽孔样”软组织、肌肉内退出。用此方法部分病例可解脱肱肌及肘前筋膜对近骨折端的束缚。若仍无法使两骨折端靠近，则在此强迫体位（强调绝不能使肘关节伸直），逐渐施加牵引力量，同时用另一只手置于肘前淤斑处，控制近骨折端使其不能够随牵引力量向前移动。当沿前臂方向的纵向牵引达到一定强度时，即可感觉到近骨折端脱出“纽孔样”阻挡的滑动感。然后在轻度曲肘、完全旋后位沿上肢纵轴方向牵引，这样骨折远端即能在无旋转移位情况下对合骨折近端。不要过早、更不能完全依靠从后方推挤来矫正移位，否则会由于用力不当使伸直型变为更为复杂的屈曲型或髁部出现难以矫正的旋转移位。老师主张根据骨折是桡偏型还是尺偏型的不同，其复位标准不同，因为尺偏型并发肘内翻的可能性要远远大于桡偏型。传统观念认为解剖复位是最好的复位标准，而在此病上李老师认为尺偏型不应当一味追求解剖对位，最好的复位位置是无旋转和前后移位，即轻度桡偏，尺侧轻微张开。轻度桡倾在骨折愈合后就大大地减少了肘内翻发生的可能，甚至不发生肘内翻。

    １．２  固定方法

    复位后固定方法有多种，其具有不同的临床效果。李老师认为，石膏托难以控制骨端的移位，且不利于肘关节的功能恢复，不作为常规使用。肘关节夹板固定，有以下几个优点：（１）固定力直接作用于骨折，固定稳定。（２）固定力量可依肿胀情况而随时调整，防止再移位。（３）在不断调整压力的过程中，个别病例可以得到逐渐复位。（４）局部固定后肘关节仍能保持一部分活动范围，肘关节运动功能恢复快。（５）可根据骨折移位情况，放置适当的压垫，既能通过调整局部的压力矫正和防止骨折的移位，又能随着肢体肿胀的变化而及时调整松紧度。因此夹板固定较石膏固定法为优。但固定时要注意夹板压力应以内、外、后侧为主，切忌压迫肘前方。要特别注意扎带的松紧度，以上下活动１ ｃｍ为宜，严密观察末梢血液循环，防止发生缺血性肌挛缩。固定时要充分利用肱三头肌、伸指总肌、屈指总肌等软组织的铰链作用，使骨折固定后稳定。即复位后肘关节屈曲，然后根据尺偏或桡

    偏，前臂置于旋后或旋前位。

    ２  切开复位法

    李老师认为：肱骨髁上骨折无论移位多么明显，仍然是关节外骨折，手法整复后既使骨折位置达不到解剖复位，甚至仍有侧方移位，最后仅造成肘内翻，这仅仅是一种外观畸形，多不造成肘关节活动受限；而切开复位极可能带来关节内的损伤?熏手术中的剥离、骨折端的显露和复位以及内固定物的使用均会加重肘部的损伤，使得关节功能恢复时间延长，甚至会影响关节活动范围。因此要

    严格掌握手术的适应证。

    ２．１  手术的适应症

    （１）骨折错位严重，多次闭合复位不成功。

    （２）同时伴有血管损伤危象或神经损伤者。（３）骨折超过１周，不能手法整复者。（４）患儿父母要求做手术治疗者。

    ２．２  手术技巧及注意事项

    目前手术切口的选择尚不统一，各有利弊。肘后侧入路虽然显露充分，操作方便，能直视下行骨折复位固定，但术后常致肘关节留下严重的屈伸功能障碍；而肘外侧入路视野虽小，但切口浅表，局部解剖简单，组织损伤小，对肘关节功能影响小。李

    老师常教导我们术中必须掌握好以下几个环节：（１）熟悉肱骨髁上部的解剖特点，即前后两个面、内外两个缘。（２）先将骨折端的内侧缘对齐，然后再对齐外侧缘，这两个缘的解剖关系对纠正肘内翻畸形有很大作用。（３）注意前后两个面的解剖关系，它将关系到肱骨下端前倾角的大小。（４）应当先用克氏针固定骨折端的内侧，然后伸直肘关节并调整携带角，再从外侧髁穿针达近端的对侧骨皮质。这样做的好处在于先固定了骨折断端内侧，从而防止了骨折远端尺侧移位和前后移位，便于修整断端外侧缘，恢复肘关节的正常携带角。（５）术中操作必须仔细，勿损伤尺神经和桡神经。（６） 一般学龄前儿童复位后固定时间为２周，１０岁左右可固定３周。早 期进行功能锻炼，防止肘关节伸屈活动受限。