剖宫产率升高和指征变化的多因素分析

                       作者：郝艳华　陈文萍　黄晓东   

【关键词】  剖宫产

　　摘要：目的：探讨导致剖宫产率升高及指征变化的原因，寻求降低剖宫产率的措施。方法：回顾性分析8年间在我院住院产妇的病例资料，分为三种分娩方式：顺产、阴道助产（包括吸引产和产钳助产）和剖宫产。结果：1996年至1999年剖宫产率显著低于2000年至2003年的，分别为31.4%和42.0%，差异有极显著性（P＜0.01）；而前者阴道助产率（9.5%）显著高于后者（3.1%）（P<0.01）。在剖宫产指征中，难产和胎儿宫内窘迫占据第1和2位，社会因素近4年上升到第3位。结论：社会因素的增加、阴道助产的下降是导致剖宫产率升高的主要原因，因此严格掌握剖宫产指征和严密观察产程同时适当提高阴道助产的比率是降低剖宫产率有效措施。

　　关键词：剖宫产率；剖宫产指征；助产；社会因素

　　Analysis of the Factors Leading the Rising Cesarean Section Rate and Changes of Cesarean Section Indication

　　　Abstract： Objective： To investigate the factors leading the rising cesarean  section  rate and changes of cesarean section indication and look for the means to decreasing the cesarean section rate. Method： We studied retropectively all the delivery cases in our hospital from Jan 1996 to Dec 2003, and divided them into three groups: nature delivery, aspirator or forceps delivery and cesarean section. Result： The cesarean section rate in 1996～1999 was significantly lower than that in 2000～2003(31.4% vs. 42.0%, P<0.01), and the rate of aspirator or forceps delivery was 9.5% in 1996～1999, which was significantly higher than that of 3.1% in 2000～2003 (P<0.01). The dystocia and fetal distress were the first and second indications of cesarean section, social factor was elevating to the third. Conclusion： The social factor and decreasing rate of aspirator or forceps delivery were the main causes leading to the persisting rise of cesarean section rate. In order to decrease the rate of cesarean section, we should encourage the reasonable aspirator or forceps delivery under the strict observation of labor course and strictly grasp the medical indication of cesarean section.

　　Key words：Cesarean section rate；Cesarean section indication；Aspirator delivery；Social factors
                                                                                           
　　本文通过对我院产科8年间住院病人分娩资料的回顾性研究，从分娩方式的选择、经阴助产率、剖宫产率及剖宫产指征变化等方面剖析引起剖宫产率上升的原因，从中总结出可以降低剖宫产率的措施，为临床合理选择分娩方式提供参考。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象：选择自1996年1月至2003年12月期间在我院产科住院的所有产妇，将其分娩方式（自然分娩率、助产率、剖宫产率，其中助产包括吸引产、产钳助产）、剖宫产指征进行回顾性统计分析。

　　1.2 方法：采用回顾性资料分析方法，对病例进行归纳总结后行X2检验。

　　2 结果

　　2.1 我院产科分娩病例三种分娩方式每年度变化见表1。

　　表1 八年间分娩例数及比率变化　略
                                                                                           
　　8年间剖宫产率有逐年增加的趋势，而助产率有逐年下降趋势，其中1996年至1999年平均宫产率为31.4%，2000年至2003年的为42.0%；二者相比差异有显著性（P<0.01）；1996年至1999年和2000年至2003年平均助产率分别为9.5%、3.1%，二者相比差异有显著性（P<0.01）。

　　2.2 剖宫产指征变化：本文将剖宫产的主要指征分为：①难产，包括骨盆狭窄、倾斜骨盆、头盆不称、巨大儿、产程异常、胎头位置异常等；②胎儿窘迫；③妊娠合并症，包括妊高征、前置胎盘、妊娠合并内科疾病（糖尿病、心脏病、甲亢等）等；④臀位；⑤社会因素，包括高龄初产、珍贵儿及其他无手术指征的；⑥疤痕子宫；⑦其他，包括羊水过少、脐带绕颈、胎膜早破等。1996年至1999年和2000年至2003年的剖宫产各指征变化的构成比见表2。

　　表2 剖宫产各指征变化的构成比（略）

　　3 讨论

　　3.1 8年间的助产率和剖宫产率变化趋势：本研究显示剖宫产率呈现逐年上升趋势，从1996年的25.9%上升到2003年的41.2%；而助产率从1996年的9.9%下降到2003年的2.1%，显示助产率的下降是剖宫产率上升的一个因素。在分娩过程中，采用适当的阴道助产方法［1］，对于降低剖宫产率和保证母婴健康是安全有效的措施。但是近年来由于产科医生担心在助产过程中损伤胎儿或者万一助产失败招致家属的指责，加之产妇怕产程长、疼痛、产后阴道松弛影响性生活等因素不愿助产，导致助产率的下降。因此应采取合理措施，对产妇及其家属进行有关正确认识助产的健康教育，在不断提高产科医生助产技术培训和锻炼、合理掌握并正确运用助产方法的前提下，提高助产率并达到使产妇经阴道安全分娩的目的。这一点是产科医生必备的技能。

　　3.2 剖宫产指征的变化：本资料显示剖宫产的指征在各年度所占位置虽有所变化，但难产与胎儿宫内窘迫基本处在第1和2位，社会因素逐渐上升到第3位，这与文献报道［2］一致。在难产中因巨大儿和相对头盆不称而行剖宫产的比例增多。由于人均生活水平的提高，孕妇对合理饮食缺乏了解，过度增加营养，导致胎儿体重增加明显。另一方面对相对头盆不称的诊断也不够严谨，未对产妇进行正确指导或产妇过度疲劳时未予以纠正，试产的时间短，对持续性枕横位或枕后位未予纠正或采取合理的助产技术，即以相对头盆不称行剖宫产。因此对孕产妇进行合理饮食、保健知识的指导与教育，在严密观察产程的同时，经过充分试产和合理运用助产技术可以减少一部分剖宫产。近年来，胎儿宫内窘迫在剖宫产指征中所占比例较高，对其判断标准有诊断过度的倾向，胎儿宫内窘迫一般指下列两种情形：①存在有胎盘功能减退或低下致胎儿宫内慢性缺氧的因素如：过期妊娠、中、重度妊高征、羊水过少等；②存在脐带受压、胎头受压或脐带饶颈等所致的急性胎儿缺氧的因素。但是目前有较多情况未对胎儿、胎盘功能、脐带、羊水、母体状况等因素进行综合分析，也未对因胎头或脐带受压所致的窘迫予以适当处理，而仅凭一时的胎心率变化或羊水轻、中度粪染，或者胎儿监护结果异常而诊断为胎儿宫内窘迫。实际上，胎儿宫内窘迫有些是由于胎头在迅速下降的过程中受到产道的挤压使迷走神经张力变化或者胎动干扰脐血流等原因致短暂性胎心变化［3］，应先予吸氧、改变体位等处理，待胎心恢复正常后，仍可经阴道试产。另外尚可通过胎头刺激试验（手指刺激胎头胎心加速，提示胎儿宫内状况良好）、测定胎头血pH值（≥7.2时，提示无缺氧所致的酸中毒）等手段对胎儿宫内窘迫进行严格诊断，可减少一部分剖宫产。在剖宫产指征中，本文资料显示，在国外亦称为非临床因素［4］的社会因素，近年来上升到第3位，是剖宫产率升高的主要原因之一。社会因素系指无明显的临床医学指征，孕妇及其家属要求的剖宫产。其原因主要有两个方面：一是孕妇及其家属的原因，如过分相信剖宫产术对母婴的安全性和有效性而忽视了剖宫产术的并发症，为小孩出生选择良晨吉时的封建迷信思想，孕妇怕产程时间长、难产、疼痛，怕胎儿受挤压缺氧而影响智力以及产后阴道松弛而影响性生活；二是医生的原因，如部分产科医生为减少因阴道试产失败而招致的指责或医疗纠纷，而顺应孕妇或其家属的愿望，放宽了剖宫产的指征。

　　参考文献：

　　［1］钟玲，杨锡蒂. 产钳助产术和胎头吸引助产术的评估［Ｊ］. 中国实用妇科与产科杂志，2002，18（5）：311.

　　［2］杨雪峰，程金华，封全灵，等.剖宫产率及剖宫产指征14年变化的研究［Ｊ］.中国实用妇科与产科杂志，2002，18（1）：45.

　　［3］郭玉清，邢淑民.胎儿窘迫孕妇剖宫产110例分析［Ｊ］.中华妇产科杂志，1995，30（2）：88.

　　［4］Porreco R P, Thorp JA. The cesarean birth epidemic: Trends, causes and solutions［Ｊ］. Am  Obstet Gynecol, 1998,179:657.

　　［5］严敏婵，泮淑珍，陈丽莎.合理掌握剖宫产指征降低围产儿死亡率［Ｊ］. 中国优生与遗传杂志，2000，8（5）：76.