手术治疗小儿肱骨髁上骨折１３６例

【摘要】  目的：探讨切开复位平行克氏针固定治疗小儿肱骨髁上骨折的疗效。方法：自１９９３年至２００５年采用切开复位平行克氏针固定治疗小儿肱骨髁上骨折１３６例并进行回顾性分析。结果：１３６例中１３１例得到回访，１２６例屈伸功能良好，优良率达９６．１ ％。结论：切开复位平行克氏针固定治疗小儿肱骨髁上骨折创伤小，疗效好。

【关键词】  肱骨髁上骨折；手术治疗；小儿

     肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部骨折，多数新鲜骨折通过手法整复配合外固定获得满意疗效，少数严重移位的不稳定骨折或肿胀严重者则需手术治疗。我院自１９９３年以来，共收治此类患儿１３６例，均行切开复位平行克氏针固定，疗效满意，现报告如下。

    １  临床资料

    本组１３６例，全部为闭合骨折，其中男７８例，女５８例；年龄１ ~ １１岁；右侧５９例，左侧７７例；跌伤９２例，坠落伤２０例，交通伤２４例；伸直型１０４例，屈曲型３２例。伤后就诊时间为１ ~ １８ ｈ。合并血循环障碍者９例，全部为肱动脉受压；合并神经损伤者７例（桡神经３例、尺神经４例）。

    ２  治疗方法

    手术在入院后１ ~ ２４ ｈ进行，对于肿胀严重者行急症手术。病人采取仰卧位，于肱骨外髁作弧形切口，长约６ ｃｍ，在桡侧腕长伸肌、肱桡肌与肱三头肌之间进入骨折部，将较大的血肿吸出，观察骨折远端与近端力线的改变，注意骨折两断面的形状，并以此将其相对应部分整复到一起，使骨折复位，用２根直径为１．５ ｍｍ克氏针从肱骨外髁钻入，穿透近端内侧骨皮质约２ ｍｍ，针尾露于皮外，术后石膏托固定患肢于屈肘９０°位，３ ~ ４周后根据骨痂生长情况拔除克氏针，并去除外固定，开始肘关节的屈伸锻炼。

    ３  治疗效果

    本组１３６例中有１３１例得到随访，其中１２６例屈伸功能良好，５例发生肘内翻畸形，其中３例内翻角度＜ １５°，外观畸形不明显，肘关节屈伸活动正常；２例内翻角度＞ ２０°，畸形明显，屈伸功能不同程度受限，行肱骨髁上截骨术，肘内翻得以纠正。

    血循环障碍的处理与效果：本组合并血循环障碍者９例，全部为肱动脉受压，表现为桡动脉搏动减弱或消失，经骨折复位后因压迫解除，桡动脉搏动恢复。

    神经损伤的处理及结果：合并神经损伤７例，有１例行神经探查仅为受压，未见断裂。其余做骨折开放复位，克氏针内固定后因解除压迫于２ ~ ３月恢复。

    ４  讨论

    ４．１  肘内翻畸形及预防

    肘内翻是肱骨髁上骨折最常见的并发证，发生率约３０ ％ ~ ６７ ％〔１〕，目前多认为肘内翻是骨折畸形愈合的结果，而非生长不平衡所致。因为骨折愈合后一旦形成肘内翻，并不随生长发育而进行性加重〔２〕。俞国辉等〔３〕通过对９０例肱骨髁上骨折造成肘内翻畸形分析研究，认为骨折远端骨片内倾是肘内翻的主要原因。针对上述原因，术中我们力求解剖复位，特别是着重解决其旋转，远端尺侧移位及内倾，术后固定应确定，避免因石膏重力作用导致远端内倾，而且可固定于外翻位，前臂适当旋前，使骨折外侧端挤压嵌插，防止肘内翻发生。本组病例中只有５例发生肘内翻畸形，取得良好的预防效果。

    ４．２  入路的选择

    所有病例均选用肘外侧入路，如有尺神经操作的可考虑行内侧入路。肘后侧入路虽然手术操作方便，可在直视下行骨折复位固定，但由于切断肱三头肌及广泛剥离骨膜，破坏了肘后腱下滑囊，术后肱三头肌与肱骨下端及关节囊广泛粘连，干扰了伸肘装置的正常功能，阻碍肘关节的屈伸活动。肘外侧入路，切口浅表，显露好，局部解剖简单，对肘关节囊和腱下滑囊破坏少，术后利于功能恢复。

    ４．３  克氏针固定方式的选择

    目前，大多数学者主张行内外侧克氏针交叉固定，认为这样比单独外侧克氏针固定提供了更大的稳定性。我们之所以选用外侧克氏针固定，主要有以下几方面的考虑：（１）肢体肿胀严重，不能摸清骨性标志，穿针时易损伤尺神经及桡神经。Ｒｏｇｃｅ等用交叉克氏针固定治疗肱骨髁上骨折１４３例，４例发生神经并发证，发生率为２．７ ％〔４〕。我们采用切开复位直视下穿针，避免了医源性神经损伤。（２）肱骨髁上骨折绝大部分患者为少年儿童，骨折愈合快，易于调整进针的部位及角度。

【参考文献】
  〔１〕陆裕补． 实用骨科学［Ｍ］． 北京：人民军医出版社，１９９１：５８５ ．

〔２〕冯传汉，张铁良． 临床骨科学［Ｍ］． 北京：人民卫生出版社，２００４：１５８４ ．

〔３〕俞国辉，阎国强，过邦辅． 儿童肱骨髁上骨折造成肘内翻畸形原因分析［Ｊ］． 骨与关节损伤杂志，１９９１，６（３）：１２９ ．

〔４〕卢世壁译． 坎贝尔骨科手术学［Ｍ］． 第９版． 济南：山东科学技术出版社，２００１：２３５４ ．