小儿肱骨小头Ⅱ型骨折的治疗与思考

                          作者：甄文君，蒋宜伟，邓强，宋敏，高国栋，杨国栋，张晓刚

【摘要】  目的：观察捆绑法固定关节面骨块治疗小儿肱骨小头Ⅱ型骨折的疗效。方法：对５例小儿肱骨小头Ⅱ型骨折的患儿采用捆绑法固定关节面骨块，参考门振武术后临床（功能）恢复情况和影像学检查综合判定疗效。结果：本组病例全部获得随访，随访４ ~ ２８月，平均２０．６月。所有肘关节功能恢复满意，疗效评价为优，无良及差级病例。结论：用捆绑法固定关节面骨块治疗小儿肱骨小头Ⅱ型骨折具有手术方法简单方便等优点，近期疗效好，有较高的临床应用价值。

【关键词】  肱骨小头Ⅱ型骨折；内固定；捆绑法；小儿

     小儿肱骨小头Ⅱ型骨折属关节内骨折，影响肘关节的稳定性，因此迫切需要外科治疗。我们自２００３年１月至２００５年１２月应用捆绑法固定关节面骨块治疗小儿肱骨小头Ⅱ型骨折５例，获得了良好的复位和愈合效果。

    １  临床资料

    本组５例，男３例，女２例；年龄９ ~ １２岁；左侧４例，右侧１例；均为闭合性损伤，致伤原因为摔伤。来院后均摄肘关节正侧位片发现骨折不明显，随行三维ＣＴ重建发现肱骨小头Ⅱ型骨折。受伤至手术时间为５ ~ １０ ｈ。

    ２  治疗方法

    手术切口常规选用前外侧切口，显露骨折端后见关节面的骨块虽大但很薄?熏不能用螺钉?穴Ｈｅｒｂｅｒｔ螺钉?雪或克氏针固定。我们用７号丝线捆绑固定，方法是在骨块上找个平衡力点，相邻５ ｍｍ钻两个直径１ ｍｍ的孔，两孔间用刀切开关节软骨，让丝线穿过两孔并嵌在关节软骨下，将骨块固定在骨折近端；骨块较大者可用两组丝线捆绑来固定骨块。术后前臂中立位石膏固定，３ ~ ４ 周后进行功能锻炼。

    ３  治疗结果

    所有病例经４ ~ ２８月、平均２０．６月的随访，骨折均获骨性愈合。Ｘ线愈合时间为 ２５ ~ ４０ ｄ（平均 ３０．７ ｄ）。肘关节无明显畸形，肘关节功能按照门振武评价标准判定〔１〕：疗效评价均为优，无良及差级病例。

    ４  讨论

    小儿肱骨小头骨折很少见，约占肘部骨折的０．５ ％ ~ １ ％。Ｋｏｃｈｅｒ?鄄Ｌｏｒｅｒｎａ将此种骨折分为两种类型：Ⅰ型（骨折块累及肱骨小头的大部分并累及滑车的边缘部分）、Ⅱ型（肱骨小头的关节软骨骨折，而软骨下骨质很少，好似肱骨小头被摘去了软骨帽一样）。此外，Ｗｉｌｓｏｎ还报道了Ⅲ型骨折（即肱骨小头软骨面被压缩陷入软骨下骨质中）。

    小儿肱骨小头Ⅱ型骨折多由间接暴力所致，多发生于肘关节在不同屈曲角度下遭受到剪切暴力。临床检查由于多数的症状与急性损伤后的关节内积血造成的肿胀有关，常常表现为肘关节伸直受限，而前臂的旋转功能不受影响，有骨擦感。此类骨折的肱骨内外髁骨质完整、骨折块移位不明显及内外髁的相互遮挡，而且骨折块大多为软骨，外在的骨性标志维持了它们的正常关系。因此在Ｘ线片不能显影〔２〕，在正侧位Ｘ线片上难以准确发现骨折块的大小、来源、移位的程度、移位的方向等，因而急诊时容易被忽视。此时ＣＴ或三维ＣＴ检查往往可以提供更可靠的诊断依据，可以明确骨折块的大小、来源、移位的程度、移位的方向。

    保守治疗后的骨折断端稳定和恢复肘关节功能是一大障碍，任何旋转、移位都将对今后、尤其是远期的肘关节功能产生一定程度的影响。因而本病除对骨折断端进行良好的复位（消除断端的旋转和移位）外，精确地恢复关节面的解剖结构显得尤为重要。骨折端关节面的骨块有时虽大但很薄?熏不能用螺钉（Ｈｅｒｂｅｒｔ螺钉）或克氏针固定。用７号丝线捆绑固定在术中需小心操作，以免可能发生骨折块变碎。术后第２周内均应开始主动活动，但应注意慢慢恢复伸肘。一旦骨折获得了愈合?熏可采用能控制活动范围的支具进行治疗，以改善伸屈功能。不论是否伴有外翻不稳定，内侧的触痛和肿胀常表明合并有内侧副韧带损伤，在进行肘关节功能锻炼时应考虑是否伴有关节囊及韧带的损伤及其严重程度。

    小儿肱骨小头不像股骨头那样容易发生缺血性坏死。尽管血运完全丧失，一般也不会发生塌陷及与坏死有关的关节病。尽管手术中肱骨小头骨折块完全游离，与软骨组织完全失去联系，仍能获得良好的愈合而不出现塌陷，很可能是松质骨下的坏死区出现爬行替代，在此期间肱桡关节之间的负荷不足以引起塌陷〔３〕。这也是运用捆绑法固定关节面骨块治疗小儿肱骨小头Ⅱ型骨折的理论依据。但是其远期疗效未知，还有待于进一步深入研究。

【参考文献】
  〔１〕门振武． 肱骨小头骨折［Ｊ］． 中华骨科杂志?熏１９８５，５（５）：２６８－２７０ ．

〔２〕蒋协远，张力丹，公茂琪． 肱骨小头骨折的诊治［Ｊ］． 中国临床医生，２０００，２８（１１）：４－５ ．

〔３〕冯传汉，张铁良． 临床骨科学［Ｍ］． 第２版．北京：人民卫生出版社，２００４：８７０－８７３ ．