女性会阴缺损伴瘘和大便失禁的手术方法探讨

                               作者：谭妍妍，丁曙晴，张苏闽

【摘要】  目的：探讨女性会阴缺损伴瘘和大便失禁的手术方法。方法：对27例患者的临床资料进行回顾分析。其中产后会阴撕裂伤14例；有肛直肠前庭瘘10例，8例经会阴手术修补感染，2例曾行挂线术。括约肌功能长度、肛管最大收缩压、直肠感觉阈值等均较正常对照组有明显差异（P<0.001）根据患者会阴缺损及瘘的具体情况采用经前庭或经会阴入路手术。结果：27例中20例1次手术成功，3例2次手术成功；27例中有效随访16例，时间6～36月，13例感觉满意。术后测压10例，上述指标较术前明显改善。结论：女性会阴缺损伴瘘和大便失禁多由产伤及直肠前庭瘘处理不当造成，关键在预防，经前庭或经会阴入路手术疗效满意。

【关键词】  会阴缺损； 直肠前庭瘘； 手术方法

　　Surgical Management of Perineal Defection with Fistula and Fecal Incontinence for Female

　　　　Abstract： Objective： To investigate the surgical treatment of perineal defection(PD) with fistula and fecal incontinence for female.  Method： Clinical data of 27 cases (14 patients with  perineal laceration after childbirth ; 10 cases with Rectovestibular Fistula) .The preoperative anorectal manometry (such as anal functional length, anorectal sphincteric squeezing pressure, rectal sensation threshold) was significant different from normal persons(P<0.001). The operative procedures transrectal or transvaginal were discussed. Result： Of 27 patients, 20 recovered after the operation ,3 patients recovered by the second operation; 16 patients were followed up by 6～36 months,13 of which were satisfied;The postoperative anorectal manometry on 10 patients showed that all the upper index were improved.  Conclusion： PD with fistula and fecal incontinence is mostly caused by obstetric injury and improper medical treatment; It is important to prevent; Transrectal and transperineal approach are satisfactory procedures.
　
　　Key words：  Perineal defection;  Rectovestibular fistula;  Surgical method    　　

　　女性会阴缺损伴瘘和大便失禁的原因多为难产分娩、不适当的手术、外伤及感染所致。现收集我院自1997年至2004年间收治的27例病例，就此类疾病的发病原因、诊治过程进行探讨。

　　1  资料与方法

　　1.1  研究对象：27例患者，年龄2～65岁，平均25.0±17.1岁。原因及伴发症状见表1。14例产后会阴撕裂合并大便失禁患者术前肛门直肠测压情况见表2。该14例患者中10例术前行盆底肌电图检查，4例耻骨直肠肌肌电图反常电活动，4例肌电活动减弱，2例正常；会阴神经潜伏期测定，3例正常，5例延长，2例缩短。

　　表1  疾病原因及伴发症状　略

　　1.2  治疗方法：根据患者会阴缺损及瘘的具体情况采用经前庭或经会阴入路。在会阴陈旧裂伤处切开皮肤及皮下，会阴体瘢痕松解后在直肠阴道隔平面将直肠和阴道壁分开至两侧，保持松弛，近端游离约4～5cm，分离肛管括约肌断端凹陷处后“U”形缝合，再间断缝合提肛肌2针，会阴深浅横肌，缝合阴道粘膜和皮肤。会阴皮肤可采用“S”、“Z”形等作皮瓣转移，避免瘢痕挛缩不适，并可增加会阴体距离及减张。如合并直肠阴道瘘，则同时作瘘修补；如合并直肠脱垂，将脱垂的直肠游离切除，与肛管吻合。

　　2  结  果

　　2.1  产后会阴撕裂合并大便失禁患者术前肛门直肠测压情况见表2。

　　表2  产后会阴撕裂合并大便失禁患者术前肛门直肠测压（略）

　　2.2  手术结果：27例中1次手术成功20例，2次手术成功3例，4例2次手术仍失败。原因1为减张缝合皮瓣坏死，瘢痕愈合，3月后随访形成皮下瘘伴肛门狭窄，等待再手术。原因2为手术后d2月经期，后会阴部缝线反应，拆线后漏粪，6月后再次经直肠内修补结扎瘘管，术后7d复发，清创后瘘管丝线挂线引流中。

　　2.3  随访情况：27例中有效随访16例，随访时间6～36月，13例感觉满意。2例偶有稀便不能控制。1例等待再次手术。肛门直肠测压复查10例，肛管最大收缩压、括约肌功能长度、直肠感觉阈值均较术前明显改善。

　　3  讨  论　　

　　肛门内外括约肌、肛提肌、直肠壁、肛门皮肤及皮下组织、骨盆筋膜、会阴体是维持正常的肛门括约功能不可缺少的部分，任何一部分损伤都会造成功能的失常。产后会阴撕裂伤是肛门失禁的最常见原因之一，肛管外括约肌损伤较肛管内括肌常见,会阴切开术可降低内括约肌损伤发生率但增加外括约肌损伤发生率，严重者合并直肠阴道瘘和直肠脱垂［1］。Venkatesh等研究了20500例经阴道分娩并发症的发生情况。5%的正常分娩者存在与会阴切开术相关的Ⅲ度及Ⅳ度会阴裂伤，有10%的患者首次修补后再次破裂，合并形成直肠前壁脱垂、直肠阴道瘘等［2］。本组27例患者中有14例（51.9%）。有肛直肠前庭瘘采用挂线术及经会阴手术修补感染造成肛门缺损同样是损伤了内、外括约肌造成肛门失禁［3，4］。本组27例中占10例（37.0%）。　　预防该类大便失禁必须注意充分估计胎儿、产力及产妇会阴条件，严格按分娩机转牵引，注意会阴保护，发生产伤后及时处理，按层缝合修补，注意会阴体的重建及避免并发感染、血肿导致修补失败［5］。失败后可在3月后再次修补，术前可做腔内磁共振［6］、肛管内超声检查括约肌的缺损程度及会阴神经潜伏期测定判断是否存在神经损伤。Kairaluoma MV等通过观察31例因产伤致Ⅲ度及Ⅳ度肛门括约肌完全断裂的患者及时行括约肌折叠修补术，随访发现有较好的中期疗效［7］。正确认识产后会阴损伤、及时处理、密切随访是早期发现和处理肛门括约肌损伤的基础［8］。有肛直肠前庭瘘是区别于前者的一种后天性会阴部感染性疾病。女童或女性多见。瘘管细小不伴会阴缺损者首选直肠内改良粘膜办法修补，成功率较高［9，10］。因为直肠存在高压区，如果满意地修补了瘘管在直肠的开口，就不必再处理阴道了。即使手术失败也不会造成会阴裂开、失禁等并发症，不影响再次手术修补。侯先茂、陈永田等报告37例，其中33例采用此法，无1例复发［11］。女性直肠阴道隔薄弱应避免肛前侧挂线致大便失禁［12］。

【参考文献】
  　　［1］ 杨欣,毛卓.女性肛门失禁发病机制及其诊治策略［Ｊ］. 中国实用妇科与产科杂志，2006，22(8):638-640．

　　［2］ Venkatesh KS, Ramanujam PS,Larson DM,et al.Anotectal complications of vaginal delivery［Ｊ］. Dis Colon Rectum，1989，32:1039．

　　［3］ 陈亚军，张轶男，张中喜，等. 切开和挂线治疗后天性直肠前庭瘘的严重后果及处理［Ｊ］. 中华小儿外科杂志，2005，26(3):122-124．

　　［4］ 陈亚军，王燕霞，魏临淇，等. 前会阴入路手术治疗女童会阴Ⅲ度损伤［Ｊ］. 中华胃肠外科杂志，2004，7(5):384-385．

　　［5］ 史宏晖, 朱兰, 郎景和，等. 重度陈旧会阴裂伤修补手术27例分析［Ｊ］. 实用妇产科杂志，2004，20(3):159-160．

　　［6］ Stoker J ,Hussain SM, Lameris JS, Endoamal magnetic resonance imaging versus endosonoguaphy［Ｊ］. Radiol Med,1996, 92: 738-741.

　　［7］ Kairaluoma MV；Raivio P；Aarnio MT；Kellokumpu IH. Immediate repair of obstetric anal sphincter rupture: medium-term outcome of the overlap technique［Ｊ］. Dis Colon Rectum，2004，47(8):1358-1363．

　　［8］ 刘连杰，喻德洪，崔英. 产伤性肛门括约肌损伤的诊治进展［Ｊ］.中华妇产科杂志，2000，35(2):118-120．

　　［9］ Tsugawa C, Nishijima E, Muraji T,et al. Surgical repair of rectovestibular fistula with normal anus［J］． Pediatr Surg，1999，34(1):1703-1705．

　　［10］ Kodner IJ,Mazor A, Shemesh EI,et al.Endorectal advancement flap repair of rectovaginal and other complicated anorectal fistulas［Ｊ］.Surgery，1993，114:682．

　　［11］ 侯先茂，陈永田.女婴有肛前庭瘘的病因及外科处理［Ｊ］.河北医学，1996，2（3）：213-214．

　　［12］ 齐毓秀，杨明.小儿后天性肛前瘘挂线疗法致大便失禁的修复术［Ｊ］.中国肛肠病杂志，1996，16(1): 21-22．