新生儿未结合胆红素大于总胆红素原因分析

【关键词】  新生儿；未结合胆红素；总胆红素

　　［关键词］ 新生儿；未结合胆红素；总胆红素

　　临床检验常出现患者的胆红素结果不配套，直接胆红素（DB）结果反而比总胆红素（TBIL）结果高，使检验人员难以解释。特别是干化学法问世以来，尤其是用于新生儿黄疸的检测中，此种现象尤为突出。结合胆红素（DC）常常为零，未结合胆红素或未结合胆红素加结合胆红素的结果大于总胆红素结果。使传统湿化学法测定的总胆红素和直接胆红素，两者相减，等于间接胆红素的方法受到置疑。新生儿黄疸是新生儿最常见的症状，有生理性和病理性之分。准确有效地测定新生儿胆红素（NBIL）对儿科医生正确进行鉴别诊断，尽早采取合理治疗措施，预防核黄疸发生有着十分重要的意义。动态追踪观察是合理用药的依据。目前，少数实验室有了干化学和湿化学两种方法检测胆红素。我们发现，就新生儿而言，不同检测方法甚至同种方法不同测定模式，其结果呈现明显差异。就此分析如下。自1913年Van der Bergh使用重氮法按与之反映的直接和间接现象及数学计算方法将人体血清中的胆红素描述为总胆红素（TB）、直接胆红素（DB，又称结合胆红素）、间接胆红素（IB，又称未结合胆红素）之后，这一概念使长期以来被临床医学所接受和应用［1］。后来基于此概念上的改良JendrassikGrlf法、MalloyEvelyn法、及PearimanLee法等通过使用不同的表面活性剂检测胆红素，至今被广泛应用于各临床实验室［2］，此法均被归入传统的“湿化学”方法之列［3］。1966年Kuenzle等人发现了一种与白蛋白共价结合的δ胆红素（Bδ），但此概念一直被忽略，直至1981年Lauff等使用高效液相色谱法（HPLC）将血清胆红素分离出α、β、γ和δ四组分，胆红素的新概念又被重新认识［4，5］，但由于其方法学上的繁琐性，一直未能被临床常规实验室所采用。1980年Kodak多层薄膜分析技术（thinfilm analysis）问世之后，使Bδ这一新组分检测的常规化成为可能［6］，该法又被对应地称为干化学法。干化学法将血清胆红素分为总胆红素（TBIL）、未结合胆红素（BU）、结合胆红素(BC)、δ胆红素（Bδ）和直接胆红素（DB）四组分［7］，其在临床上的应用性文章在国内报道尚不多见。1981年Lauff用HPLC法将血清胆红素分离出α、β、γ和δ四组分时，其胆红素的总量是基于传统的湿化学方法，即JG法所测之总胆红素含量而定的［2］，因此，从理论上讲，总胆红素的含量在湿化学法和HPLC法之间是互为相关的，那么干湿两法的总胆红素结果又如何，从黄恩芳等和王丹青及曾东良等报道可见，其总胆红素不论是正常组还是各种黄疸疾病组，干湿两法所得之总胆红素结果差异无显著性，正常组两法的相关性好，在临床中两法之结果可互用。因为干湿两法的测定原理相同，都是重氮试剂法。不同的是干化学法利用底菲林作为加速剂使未结合胆红素(BU)与白蛋白分离并破坏其氢键，然后BUBC及δ胆红素与重氮盐反应生成偶氮胆红素；湿化学TBIL试剂中的加速剂是咖啡因和苯甲酸盐。两法其加速剂有所不同而已，而传统的湿化学法所测DB与干化学法中的BC有着概念上的差异。传统的DB在概念上即B，两者可等同对待，互为置换，它包括经肝脏后的单葡萄糖醛酸胆红素和双葡萄糖醛酸胆红素；而干化学中的DB和BC却不可等同相待，这里的DB包含约67%75%双葡萄糖醛酸胆红素和约85%的Bδ［2］，因此，两者在概念上是有所差别的，理论上讲，传统湿化学法DB应高于干化学BC。干化学BU、BC是在一张BUBC干片上用双波长测定，利用BU、BC不同的光谱特性分别确定两者的浓度，其检测原理是媒染剂法。样品经分布层中咖啡因和苯甲酸辅助作用后，BU脱离白蛋白，与BC一起穿过屏蔽层到达试剂层，附着于其中的阳离子媒染剂形成胆红素媒染剂复合物［8］。黄恩芳等报道数据显示：不论正常对照组还是各种黄疸组干、湿两法所测DB结果或BC结果，均存在高度差异，BC的干、湿法比较，湿法均高于干法，BD湿法均高于干法。因此，在临床诊断上不可将干湿两法的结合胆红素或直接胆红素结果互为换用，但不论干湿化学法，阻塞性黄疸患者组的DB或BC结果与其他组别同法比较，显著高于其他组，所有黄疸疾病组的DB或BC均高于正常对照组，说明与临床上胆红素代谢的病理概念是一致的。在BU检测中，各种黄疸疾病组均高于正常对照组，但在干湿两法之间比较时，只有正常对照组干法高于湿法，阻塞黄疸组，湿法高于干法，其余黄疸疾病组两种方法之间结果却差异无显著性。说明BU在两种方法的概念上乃是以未与单或双葡萄糖醛酸结合的胆红素为主，在临床诊断中具有相同意义。新生儿红细胞寿命较短，破坏增快，致使未结合胆红素产生增多，同时，其肝细胞Y和Z两种受体蛋白缺少以肝酶活力低下，生成结合胆红素的能力降低［9］，所以新生儿胆红素组份主要是BU，BC浓度非常低，在干片BUBC中，媒染剂增强了胆红素的内源色素并可使BU的反射强度增大两倍［10］，用它测定新生儿胆红素效果更好。此外，干片BUBC在分布层和试剂层之间加了一层屏蔽层，它能有效阻止分布层中潜在的干扰物通过，使得蛋白质、脂类及脂色素仍留在分布层［8］，而TBIL干片没有屏蔽层、溶血和脂血的影响不能排除。王丹青报道，40例1 h~21 d的新生儿胆红素检测中，干化学法和湿化学法所测TBIL值明显低于干化学的测定BUBC值。与笔者所测1周以内的新生儿结果基本相符。新生儿采血困难，易出现溶血标本，可使重氮法测定结果偏低，血红蛋白与重氮试剂反应形成的产物可破坏偶氮胆红素，还可被亚硝酸氧化为高铁血红蛋白而干扰吸光度测定［11］。脂血的浑浊也可以干扰TBIL测定，因为婴儿不可能12 h禁食，以上原因也是造成TBIL小于BUBC的原因之一。因此，不同的方法应建立各自的正常参考范围，如果一个实验室同时使用两种方法，则应对仪器进行相关性校正。Bδ的检验是干化学法所具有的特有项目，用传统的湿化学常规方法一般不能获得。Bδ是一种与白蛋白牢固结合的胆红素组分，是BC的衍生物与重氮试剂成直接反应，不存在于胆汁中，一些文献报道其不存在于正常人血清中，是提示肝移植的早期排斥和胆肝疾病的预后指标［4，12］。黄恩芳等报道：部分正常人血清中以极低含量存在（1.29±0.29）μmol/L，且存在于所有类型的黄疸疾病中，以阻塞性黄疸最高。综上所述：胆红素的测定方法繁多，但与临床上胆红素代谢的病理概念是一致的。不同的方法应建立各自的正常参考范围。同一实验室用两种方法时，应对仪器进行相关性校正。尤其在新生儿胆红素测试中，方法学的选择和保持一致性至关重要，为便于追踪、比较、判断，建议临床医生对新生儿胆红素自始至终选择同一种方法模式检测，以避免方法差异带来的误导。

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