为了加强医院管理，切实提高医疗服务质量，卫生部组织开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”医院管理年活动，提出了强化医院管理，改进医疗服务质量的一系列要求和措施。为了贯彻卫生部的文件要求，落实深圳市2006年医疗卫生工作会议的精神，加强医疗服务质量管理，开创我院医疗卫生工作的新局面，对医院的质量管理工作提出如下意见：
一、牢固树立医疗服务质量是医院生存和发展的生命线的观念，引进先进的医疗服务管理思想和理论，建立适应本医院实际的高效有序的质量体系。
加强医疗服务质量管理是医院生存与发展的根本保障，是医院管理的核心内容和永恒主题。在市场经济体制下，医院取得社会信誉和占有相当的医疗服务市场份额，必须提高医疗服务质量。医疗服务质量管理具有深远的战略意义，通过加强质量管理可以促进和实现医院经营模式的转变和医院服务模式的转变。
医疗服务质量是指医疗服务过程、诊疗技术效果及生活服务满足病人治疗与其康复标准的程度。医疗质量管理就是把质量教育贯彻始终，按照医疗质量形成规律，运用现代科学
管理理论、技术与方法，有效控制服务信息质量，以及人力、物力设备和技术，对结构质量、环节质量和终末质量进行有效的管理以达到预定质量目标的活动过程。现代的质量管理对质量的关注已经从符合质量标准的服务生产管理模式，和满足患者的安全、可靠、移情、便捷等需求的消费者满意管理模式、追求相互协调的交往模式，发展到了同时注重医疗服务的技术性质量和功能性质量的整体质量管理模式（全面质量管理）。医疗质量的关注重点已经转移到患者对医疗服务的评价和认可方面，从提高患者满意度着手，建立“以患者为中心”的医疗服务体系和质量评价指标。全面医疗质量管理的基本要求是“三全一多样”，即全员参与、全过程质量控制、全部工作的质量控制和质量管理方法的多样化，和“五项原则”，即质量第一原则、人的因素第一原则、数据说话的原则、预防为主检查为辅的原则、系统整体管理的原则。现代质量管理在实施全面质量管理的基础上，更加强调持续质量改进、贯彻ISO9000质量管理标准、引入循证医学思想、发展临床路径。
质量体系是指为实施质量管理所需要的组织结构、程序、过程和资源。质量管理体系包括组织机构（院级、科室、个体）、管理职责（院长、副院长、部门科室负责人、质量管理部门）、资源管理（
人力资源、基础设施设备、工作环境）和过程管理（诊疗过程、直接提供服务保障过程、间接提供服务保障过程）四个方面的内容。要积极引进先进的管理思想和理论，借鉴和运用各国的先进管理方法和技术，如循证医学、全面质量管理、持续质量改进等，逐步形成中国特色的管理体系。要建立院、科二级质量管理组织，并且要求分工明确，协作机制健全。院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。医疗质量管理职能部门应行使指导、检查、考核、评价和监督职能。科室主任要全面负责本科室医疗质量管理工作。医院的人事、供应、后勤管理等职能部门要确保提供利于提高医疗服务质量适于医疗服务质量管理的资源。积极贯彻实施ISO9000质量管理标准（2000），条件成熟的医院可以实施ISO9000质量体系认证工作。
二、进一步明确医院的医疗服务质量管理工作任务，持续改进医疗服务质量。
医疗服务质量管理的主要任务是制定和实施切实可行的质量管理方案，经常的系统的质量教育，制定修订质量标准，贯彻执行质量标准，进行标准化建设，选用适当的质量管理形式，改进和完善质量管理方法，建立健全质量管理
制度，建立质量信息系统，开展质量检测和质量评价，提高质量控制技术，建立和发展质量保证体系。
医疗服务质量管理的主要内容是明确医疗服务质量方针、明确医疗服务质量管理者的职责权限和相互关系、制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施、对医疗服务资源进行管理、进行诊疗服务过程分析（明确整个流程、明确管理的路径和管间质控点、明确关键环节）、监控医疗服务过程、持续改进质量、建立和完善医院质量管理文件、加强质量管理成本控制。医疗服务质量管理工作的目标是切实提高技术性质量，不断改进功能性质量，确保医疗服务整体质量的提高，让政府放心、社会认可、患者满意。
三、努力提高满足医疗工作需要的人员、技术、物质、规章制度和时间等各要素符合质量要求的程度，提高医疗服务的基础质量（要素质量）。
加强标准化建设，健全规章制度体系，严格执行医疗技术操作规范和常规。要组织制定适合本院实际的《医疗护理常规》、《医疗服务质量标准手册》、《医疗护理技术操作规范》、《分科疾病诊断标准和治疗规范》。同时，认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。在制定质量标准和规章制度时，要严格贯彻卫生部《医院管理评价指南》的要求，借鉴和参考ISO9000标准和JCI医院评审标准。
加强质量培训教育。在医务人员的岗前培训中增加医疗服务质量管理的标准和评价方法的内容，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。定期组织旨在提高医疗服务质量的业务技术培训和质量管理培训，在继续教育中增加质量管理培训内容的比重，加强全员质量、安全教育和职业道德教育，牢固树立质量和安全意识。加强和改进人力资源管理，建立健全培训制度、考核制度。
大力推进医院信息化建设，要加快医院信息系统的建设，信息系统满足医院管理和临床工作需要，符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息，建立能够基于科室、医疗组和个人的质量信息统计系统。为建立可追溯的监督评价体系提供技术保障。同时，要建立医疗服务质量信息发布和反馈制度，促进科室和个人进行质量改进工作。
四、加强医疗服务过程中的质量控制，强化医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理，切实提高环节质量。
医疗服务的过程中，要分解过程、把握好重点环节、制定环节质量指标、实施现场检查和控制，以提高医疗全过程中各个环节的工作质量（过程质量）。要重点控制如下的关键环节质量：诊断、治疗、手术、知情同意、医患沟通、工作效率、医疗缺陷和风险管理。严格贯彻执行《医院管理评价指南》中关于医疗质量管理与持续改进中“主要专业部门质量管理与持续改进” 的管理要求，对非手术科室、手术科室、门诊工作质量、急诊、重症监护病房、护理质量分别实施质量控制，并重点加强对传染病管理、临床检验、病理、
医学影像、药事管理、输血、医院感染管理、病案质量管理、手术室与中心供应室等重要专业部门的质量管理。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。以医疗质量的超严要求为目标，修订和完善医疗服务质量缺陷判定标准，倡导零缺陷管理；以持续改进和质量管理创新为手段，积极探索ISO质量体系认证和JCI医院评审认证；以科学管理和文化管理的有机结合为根本，实施以人为本的质量管理，加强文化管理，深入研究医疗行为和就医行为，引导医务人员增加人文关怀和提供人性化服务。正确运用PDCA循环、排列图法、因果分析图法、直方图法、相关图法、趋势分析法等质量控制技术。
五、建立完善的终末医疗质量评价和考核指标体系，建立和完善可追溯的监督评价制度，要实行医疗服务质量责任追究制。对于医疗终末质量的管理，即对某一医疗过程结束时的中间结果评价（临床结果评价）和病人接受某医疗过程后的全程生命质量的最终结果评价，要建立科学的评价体系。针对不同的质量评价单位制定准确的评价指标采取不同的评价方法。对于以病例为单位的评价，可以采取病例医疗质量评价和含着满意度评价的方法。对于科室为单位的评价，要制定质量统计指标和效率指标、单病种质量评价指标，也可以制定病例分型分级质量综合评价指标。在医疗表格、登记记录等基础统计设施建设上，要适合建立可追溯的监督评价系统，对质量缺陷的责任人实行责任追究。建立严格的奖惩措施和完善的奖金分配综合目标考核制度。
六、深化医疗制度改革，改进医疗服务，努力提高功能性质量，建立适应市场经济形势和医院发展的医疗工作管理模式。
坚持“以病人为中心”，树立良好的服务理念和意识，尊重患者的民族风俗习惯及
宗教信仰。要不断改善服务态度，转变服务作风，做到服务形式多样化和规范化，能够提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求。门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务。服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查及病理
报告的时间。会诊医师按规定及时到位。适时发布有关医疗服务信息，医疗收费合理、透明，并持续改进。在医疗服务过程中，应当保护患者的隐私；尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利；建立并落实医患沟通制度，构建和谐的医患关系。进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言，及时、妥善处理和反馈患者的投诉；按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。引入社会和群众监督，建立健全医疗费用控制机制。开展主诊医生负责制和临床路径医疗服务模式试点。
七、坚持技术创新，培养名医，努力提高技术性质量，鼓励医务工作者投身医疗服务工作的积极性，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合
国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。建立医疗工作贡献、医疗服务质量、医疗成果奖励制度，继续组织实施白求恩名医奖评选工作。积极鼓励广大医务工作者积极开展技术创新，提高疗效和服务质量，继续组织医疗成果奖的评选活动。对于医疗工作量大和业务收入贡献大的科室和个人要加大奖励力度，建立综合绩效考评奖励制度。医院在组织医疗质量监督检查的同时，可以开展医疗服务质量评比活动，对积极参与质量管理活动做出贡献的个人和科室要予以奖励。
八、医院应当采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全。特别是要有效预防医疗事故。加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。有保护医务人员职业安全的措施。
九、建立医院管理评价指标体系，加强医疗卫生工作管理评估，发挥评估的导向作用。
要组织开展全院性的医疗卫生工作的综合质量评价，评比先进，树立典型。根据卫生部《医院管理评价指南》，制定相应的管理评价指标体系，根据工作中存在的问题和形势需要，适时调整有关医疗服务质量的考评指标，发挥评估的导向作用，促进医院的医疗服务质量管理工作迈上新台阶。
十、统一思想认识，形成全院上下重视医疗服务质量管理的合力，构筑医院质量文化。
全院广大职工要从增强医院参与医疗服务市场竞争的核心竞争力的战略高度看待医疗服务质量的管理工作。在建立责任追究制度、建立质量奖励制度、将医疗服务质量管理纳入医疗卫生工作综合质量评价体系的基础上，形成全院上下重视医疗服务质量管理的合力。同时，要加强行业作风建设，树立良好的医德医风，树立以病人为中心的服务理念，积极建立和完善以病人为中心的医疗服务体系，充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神。形成探索质量管理、努力提高医疗质量、自觉接受质量控制和监督、以质量求生存，以质量求发展的工作氛围，构筑具有特色品牌的医院质量文化。
