银屑病病因与中药作用的机理
张 伟 （ 泾川县疾病预防控制中心 甘肃 泾川744300 ）
银屑病俗称牛皮癣，是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，发病率在1%以上，我国大约有350万患者，目前尚无特效的治疗方法，是医学界公认的顽症之一。多数患者终身患病，给他们的身心健康带来了严重危害。近年来，随着生物科学的不断发展，对银屑病的发病机制有了进一步了解，从而促使对本病的治疗有了新的研究进展，如免疫治疗、光动力疗法、抗血管生长药物等，但疗效均有限，而且很多药物的毒副作用大。中医药治疗银屑病，不仅有较好的近期疗效，而且可减少复发。随着中西医结合的深入开展，有望对这种多基因性与遗传有关的顽固性难治疾病，获得突破。
一、病因 目前认为该病可能是多基因遗传病，已发现多个银屑病易感基因，如中国汉族人定位在4q31.2和6p21.1上，安徽医科大学皮肤病研究所首次证实白介素15是重要的易感基因，发现汉族人银屑病中白介素15的遗传变异可以明显提高汉族银屑病人该基因的转录活性，从而促进银屑病的发生[1]。其发病机制与环境因素（受潮、感染、饮酒、服药、食物及精神紧张）诱发和免疫机制紊乱有关。银屑病是在多基因背景下的T细胞异常的免疫性疾病。也有人认为银屑病的致病因素为患者血清中免疫球蛋白异常。还有人认为银屑病的发病原因是由于一种致病毒素——细胞异常增生素。实验发现，此毒素是由白细胞介素，肿瘤坏死因子，干扰素组成的复合毒素，不仅致病性强而且可特异性的结合在表皮细胞上，导致皮肤细胞增殖失控，引起表皮过度增生，同时，细胞异常增生素还具有炎症介导的毒性作用，使皮肤在异常增生的同时，还产生炎症损伤。虽然病因至今未明，但细胞免疫紊乱可能是发病的主要环节，肿瘤坏死因子（TNF-α）是一种前炎性细胞因子，也是白介素(TL)的有效诱导剂，与发病和治疗有密切联系，由TNF-α→IL，是细胞因子级联反应的过程，并诱发炎症介质，有学者利用放射免疫等技术检测银屑病患者血清TNF-α、透明质酸和层粘连蛋白、T淋巴细胞亚群等银屑病发病密切相关，参与了银屑病的炎症性免疫病理过程，对机体致炎及免疫功能起重要作用。如果能阻断TNF-α等细胞因子或炎症介质的效应是有治疗价值的。
银屑病致病基因存在于多条染色体上，目前还找不到清除的方法，所以，根治仍很遥远，充分利用现有的药物，使之发挥最大的作用。目前许多文章报道中西医结合治疗银屑病的临床观察和分析，总体趋向是可以增强疗效，缩短疗程，毒副作用小，并发症少，复发率低。
二、中医对病因认识和辨证施治的思路
银屑病中医称之“白庀”，多为素体肌肤燥热。久则血热、血燥、血瘀、阴耗而发病。中医治疗该病讲究“天人合一”，十分重视环境因素的影响，如不同季节、地域及居住环境会有影响。中医辨证认为银屑病乃肌燥肤热，或为外邪所袭，致气血运行失畅；或为风寒所伤，营卫失调，郁久化燥，肌肤失养；或为七情所伤，气机受阻，气血壅滞成瘀；或热蕴日久而成。故临床上有血热、血燥、血瘀、血虚、脓毒、风湿阻络、热毒伤阴七证之分。而西医对银屑病也有进展期、静止期和退行期之分，对疹型也有寻常型、脓疱型、关节病型和红皮病型之分。中医讲的血热型多见于急性进行期银屑病，血燥型、血虚证多见于寻常型银屑病静止期，血瘀型多见于顽固性银屑病，而风湿阻络型则相当于关节病型银屑病、脓毒型则相当于脓疱型银屑病、毒热型则相当于红皮症型银屑病。血热证治以清热解毒，凉血活血。血燥证治以滋阴养血，活血润燥。血瘀证治以活血化瘀，行气解毒。血虚证治以养血和营、益气祛风。风湿阻络证治以祛湿清热、解毒通络。脓毒型治以清热祛湿、凉血解毒，毒热伤阴型治以清热凉血、化斑解毒。对于银屑病证型的分辨及具体方药的认可多来自不同医家的临床经验或偶然发现，国家于1994年发布的中医药行业标准所列的风热血燥证、血虚风燥证和瘀滞肌肤证3型，迄今尚未完全统一，辨证3～12种证型不等。在明确诊断后，应针对不同的发病原因，不同的类型，采取个体化的辨证治疗方案。此外，现代中医也尝试着将中草药制成药片和注射液，都有不同的良好疗效。中西医结合治疗银屑病与其他疗法相比有着无可比拟的优势。
三、紫龙消银汤的组方依据和特色
寻常型发病率占银屑病的95％以上，以进行期多见，中医辨证多属血热型，其主要表现：新疹不断出现，色鲜红，鳞屑较多，基底有点状出血。血燥证、血瘀证、血虚证多见于寻常型银屑病静止期。研究表明，血热将引起神经内分泌和免疫系统的功能紊乱，血瘀会导致血液循环障碍及表皮细胞代谢失常，治疗上应以清热解毒、凉血活血、滋阴润燥为法。朱仁康认为“血热”病机贯穿银屑病的治疗的始终。庄国康提出血热是银屑病的根本病机，所以无论皮疹处于哪一期，凉血法应贯穿治疗的各个阶段[2]。。
汤臣康等对41篇中医分型治疗银屑病及56篇验方和自拟方治疗银屑病进行分析显示：血热型共使用65种中药，11种为主要用药(各型中使用频率超过该型总频率1/3的中药)，按使用频率高低排序为：生地、赤芍、白藓皮、丹参、白茅根、当归、紫草、甘草、金银花、土茯苓、丹皮。血瘀型共使用41种中药，11种为主要用药，依次为：红花、当归、赤芍、生地、丹参、鸡血藤、桃仁、黄芪、川芎、莪术、三棱。对治疗本病疗效较好的56种验方和自拟方进行了分析，在验方和自拟方治疗银屑病时，以清热药和活血化瘀药为主，苦甘、寒或苦甘、温性味的中药居多。现代药理学研究，清热药具有较强抑制表皮细胞增长过快、抗炎等作用，如土茯苓、银花、板蓝根、大青叶、山豆根、白花蛇舌草等。活血化瘀药可改善局部和全身的血液循环和微循环，间接或直接起抗炎作用，如，红花、当归、丹参、川芎、赤芍、桃仁、莪术等。因此治疗原则应以清热凉血、活血化瘀为主，组方正是基于这一思路而产生。
笔者以清热凉血、扶正祛邪为治则,组成紫龙消银汤，根据中药的性能，清热凉血药4种占18.18%，占总量的25.86%，活血祛瘀药4种占18.18%，占总量的17.86%，清热解毒药3种占13.64%，占总量的14.29%，补气、补血、补阴药共4种占18.18%，占总量的18.57%，还有平肝熄风等药7种。联合西药治疗寻常型银屑病34例，2个月为一疗程，痊愈率76.47%总有效率94.11%。复发率11.16%,显著优于对照组。体会中医药治疗明显优于西药，副作用少，复发率低，且治疗费用低廉[3]。《紫龙消银汤联合西药治疗寻常型银屑病的临床研究》2005年获平凉市科技进步一等奖，近年来又对处方进行改进，治愈率提高到90%以上。
银屑病发病的免疫机制紊乱已被医学界所认可，在治疗上采用相应的中医方剂，增强免疫调理疗法，体现了中医“治病求本、预防发病”的思想，中西医结合，有良好的协同作用，标本兼治，提高了治愈率，减少了副作用，皮损清除时间加快，复发率降低。
四、中药治疗银屑病的机理
随着分子生物等现代科学技术的发展，正逐渐被揭示。清热解毒中药可抑制过度免疫反应。同济医科大学在大肠杆菌内所致家兔弥漫性血管内凝血（DIC）模型中观察到，经清热解毒药“热毒清”（为五味消毒饮加减）静脉注射，在降低TNF-α、IL-6水平的同时，明显减轻组织的DIC病理改变。益气活血中药复方能够抑制内皮素诱导的平滑肌细胞增殖相关基因和增殖细胞核抗原表达。一些中药和方剂可以改变基因表达和修复DNA损伤。如何首乌可以提高老年大鼠外周血细胞的DNA修复功能。雷公藤提取物To能降低IL-6mRNA水平，雷公藤多甙治疗进行期银屑病可能是通过抑制T细胞活化而实现的。实验发现雷公藤多甙可直接抑制角朊细胞增殖并在一定浓度下可诱导其凋亡。
IL－8是一种较强的促炎症性细胞因子，对T淋巴细胞和中性白细胞有较强的趋化作用，又可促进表皮细胞的增生，在银屑病发病中起重要作用。凉血活血汤是已故著名老中医张志礼教授治疗本病的经验方，由白茅根、生地黄、紫草根、茜草根、板蓝根、山豆根、熟大黄、羚羊角粉等组成。娄氏、李氏等的研究表明，凉血活血汤能降低患者血浆血栓素B2、6一酮一前列腺素F和血清白介素8(IL-8)的水平，纠正银屑病患者体内花生四烯酸代谢的异常，抑制炎症介质的释放，调节机体免疫功能，从而发挥治疗作用。中药消银解毒饮可降低银屑病患者磷屑中IL-8含量。中药凉血活血汤（白茅根、板蓝根、生地等）治疗寻常型银屑病，患者血清TNT-a和IL-8较治疗前有所下降。实验证明，凉血活血药可降低白介素、肿瘤坏死因子，并可诱导培养的角质形成细胞凋亡。
我在《遗传性疾病的中医治疗》一书提出，中药具有双向调节作用，进入体内发挥作用的基本环节是药物分子与生命分子间的直接或间接的相互作用，它调节细胞因子网络的异常功能,从不同的靶点、多组分、多途经调节基因表达水平，抑制蛋白质的错误表达或清除错误的蛋白质，从根本上使疾病得以恢复[4]。
本病病因到目前为止尚未完全明确，还需从分子水平到环境因素的各个角度对其有更深入和透彻的认识。并从中药药效成分的定位、主要成分的药理、药效及毒性试验、循证医学、剂型等方面做进一步工作。
参考文献
1冯立中 汉族人银屑病发病机制有迹可寻，健康报2007年10月31日
2周淑维.庄国康教授治疗银屑病经验,中国中西医结合皮肤性病杂志[J],2004，3(1):37
3张伟.康建业.紫龙消银汤联合西药治疗寻常型银屑病的临床研究,甘肃省2006年学术年会论文集{M}.兰州.甘肃人民出版社,2006:505
4张伟.遗传性疾病的中医治疗[M].内蒙古:内蒙古科技出版社,2000,187
