显微外科舌再造术的临床评价

　　一、显微外科在舌再造术中的地位和价值

　　显微外科技术的发展和引进，使过去认为舌癌术后和口内大面积缺损无法修复成为可能，使 梦寐以求舌癌根治后立即修复舌体外形和恢复功能变成现实，这一历史性突破性进展，显示显微外科在舌再造等方面处于重要地位，从舌再造术修复术式的演变和现状可清楚地看到应用显微外科的价值。

　　理想的舌再造，除恢复舌固有的外形和体积外，还应具有运动和感觉两种功能。回顾修复术式的演变和现状，大致经历了以下4个阶段［1－8］：①创面覆盖与邻近带蒂组织瓣应用阶段；②吻合血管的游离皮瓣与肌皮瓣应用阶段；③邻近与远位带蒂轴型肌皮瓣应用阶段；④移植肌神经再支配和剩余舌组织动力性恢复的应用阶段。

　　目前所谓“功能性（或动力性）舌再造”，在移植肌神经再支配和剩余舌组织动力性恢复方面，越来越受到关注，是难点所在，也是今后的主攻方向。

　　曾有一些所谓“动力性舌再造术”报道，但移植肌的动力性恢复并不满意，或只能在某种程度上减轻移植肌的远期萎缩。由于移植肌的支配神经不是支配舌肌的舌下神经，因此更不会产生与剩余舌一致的运动功能。这就为保留剩余舌组织和其功能性恢复提供了依据。最近研究表明［9］，舌下神经与舌神经有联系，这些联系发生在舌神经进入到舌内肌之后最初3 cm处。作者在猕猴实验中也得到了证明。

　　二、舌再造术功能的临床评价

　　1.影响舌功能恢复的有关因素

　　（1）舌缺损分类：目前对舌缺损尚无统一的分类，舌体缺损分类可直接影响舌功能恢复的程度。

　　（2）舌体缺损范围与舌剩余组织量：直接影响舌修复后的功能质量。如何尽多地保留舌组织，以及如何恢复剩余舌组织的功能，是目前尚未解决和正在研究的课题。

　　（3）伴有邻近组织缺损：伴有舌根、咽侧、口底，尤其是颌骨缺损，术后的功能恢复更加困难。

　　（4）修复术式：同一缺损类型采用不同的修复方法，在功能的恢复上会产 生不同的效果。

　　2.临床评价范围与标准

　　从长期的观察和临床实践，应包括以下内容。

　　（1）再造舌体积：临床实践证明，再造舌体积大小较舌体外形更加重要。舌体稍小，影响不大，过大反而可影响舌体运动。

　　（2）再造舌外形：舌尖外形有助于发音，舌体外形在语音功能上作用不明显。

　　（3）吞咽功能：舌缺损可造成误吸率上升，舌根切除后更系如此。残留舌根量多少与吞咽功能呈正相关。吞咽功能恢复程度常以进食情况作为评定标准，如正常（能吃普通饮食），一般（能吃半流质），较差（需改变体位方能完成吞咽动作）等。

　　（4）语言功能：语言功能以优良（说话可完全听懂），中等（说话可大部分听懂），较差（说话仅部分听懂）等进行评定。

　　（5）感觉功能：再造舌不论采用皮瓣或肌皮瓣修复，因修复的组织为皮扶均无感觉功能。如修复舌缺损同时行神经移植，皮瓣感觉功能多在6月以后恢复。

　　（6）移植皮瓣色质变化：再造舌质地早期丰满，稍硬，以后逐渐柔软，2年以后多数病例皮瓣变薄。就前臂皮瓣而言，对10年以上半舌再造病例观察［2］，移植皮瓣有的较健侧稍低，有的持平，未见有高出于健侧舌体平面。

　　（7）移植皮瓣粘膜化：口内皮瓣移植后皮肤成分的变化与转归，过去认为皮肤变薄，柔软系粘膜化，纯属从临床形态上推测和误解。从国外［10］与作者［2］观察和研究证实；结论认为只要有表皮存在，真皮和真皮下组织就不会发生变化。

　　（8）移植皮瓣毛发生长：舌再造术后早期发现毛发生长活跃，且较粗大。随着皮瓣长期涎液浸渍，食物磨擦，术后1年镜检，发现真皮表面有角质层，部分角质已脱屑，表皮内可见有毛囊和汗腺，皮下小的毛细血管增生扩张。10年以上病例，未发现皮瓣上有毛发存留［2］。

　　（9）移植皮瓣微循环恢复：对10年以上5例用球结膜微循环检测仪［2］，直接对再造舌（皮瓣）和健侧舌（正常粘膜）进行观测，结果发现：健侧乳头中微循环多为花瓣样，有2／10是栅栏形，略呈淤滞，流态是粒流，与正常舌微循环观察相似。而再造舌显微镜检未见乳头，管袢顶尖循环形态与腕部供皮区相似。

　　（10）移植皮瓣味觉功能：因各类皮瓣均系皮肤，其上无味蕾，故目前多不主张把味觉功能作为再造舌的评价标准。

　　3.临床评价方法

　　关于舌再造术效果的评价方法［11～14］已有不少报道。已开始应用新的技术，以期获得客观的定量化资料，但需特殊设备，有些尚在探索之中。客观评价结合患者意见综合评价，因有直观、简便等优点，目前仍被采用。

　　（1）Rentschler 语言测听法：即朗读词汇（3分），语句（2.5分），物体描述（每段5分），共50分。

　　（2）Michiwaki法：用100个日语音节评分法，评价术后语言功能。

　　（3）百分制综合评价法［2］：包括形态30分（静态10分，动态分20分），功能70分（语言30分，咀嚼吞咽30分，感觉10分）。两个部分每一项又分数级标准，进行综合评价。

　　（4）Haribbakti法：根据患者全身健康状况、食物摄入、口腔容纳能力、咀嚼、语言、吞咽、舌的活动、肩颈功能恢复情况等，进行综合评价。每一项又分数级评分，最后将结果与正常人进行比较。

　　（5）Hamlet法：对舌运动用视屏荧光镜检查与正常人对比。

　　（6）舌部肌电与吞咽压测定［12］：肌电分析是在舌背表面作肌电测定，计算肌电积分值，作肌电功能率谱分析。吞咽压测定是先将测压囊中注满蒸馏水，并与压力传感器相连，再将液囊置于舌背上，嘱试者轻轻闭口，作2～3次吞咽运动，记录最大吞咽压数值。

　　（7）口腔气流压检测［14］：术前、术后用气流压计算机分析系统检测，以观察口腔气流压变化。

　　（8）开发“口腔病理语言识别系统”计算机软件（简称LPCFFT），结合耳听法，评价语言功能恢复状况，用于舌再造术效果评价。

　　4.远期的综合评价

　　首先，舌再造术后功能效果优劣的评价，应着眼于远期观察，综合加以考虑：①因为术后早期受瘢痕牵拉，再造组织尚不能充分发挥真正功能；②舌属于多功能性器官，除发音外，尚应包括咀嚼、吞咽、感觉等多种功能；③舌体积与解剖外形恢复；④再造舌组织变化等多方面综合考虑。

　　其次，检测方法应力求简便、客观、正确，便于推广。

　　作者认为，舌再造术的临床评价，不应单看语言功能，应着眼于形态和功能远期的综合评价。以百分制综合评价法和Haribbakti 法为宜。

　　三、今后努力方向

　　1.功能性舌再造术术式的选择

　　根据舌缺损分类，选择合理的相应术式应进行深入研究。目前舌再造术术式有以下几种：如移植肌固有的运动神经的带蒂转移（如胸大肌带蒂肌皮瓣转移等），舌下神经与移植肌肌皮瓣固有运动神经吻合（如游离阔筋膜张肌皮瓣等），舌下神经或舌下神经肌肉蒂植入或移植于肌皮瓣内（如胸锁乳突肌皮瓣等）和剩余舌内肌的保留和动力性恢复［15］。

　　2.功能性舌再造术与神经再支配的研究

　　舌功能性重建的关键是使舌肌、移植肌及皮肤能重获神经再支配。但迄今为止，在临床研究中尚未发现令人信服的移植肌舌下神经再支配的确切报道。因此，重建舌内肌的动力功能是功能性舌再造术研究的前缘领域。

　　3.味觉功能恢复的探索和研究

　　味觉功能恢复的研究尚处于空白阶段。作者在手术方法设计时，在根治性切除癌瘤同时，尽量多保存舌背粘膜，对保存味觉功能收到一定效果。

　　4.重视患者的生存质量和美容效果

　　手术设计应重视根除癌灶与尽量保存正常组织结合，显露术区与保存面部组织结构结合。

　　5.重视术后功能的康复训练。

　　参考文献

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　　8 张志勇，袁文化。股薄肌皮瓣行舌再造术的临床研究。中华口腔医学杂志，1995，30：198-200.

　　9 Weinberger JH，Houlden D，Mckinnons SE.Tongue reinnervation by hypoglossal-lingual nerve transfer.Laryngoscope，1994，104：215-221.

　　10 Wei WZ，Lam KH，Lau WF，et al. Fate of skin element of pectoralis major flap in intraoral reconstruction.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1989，115：360-363.

　　11 Haribbakti VV.Oral cavity reconstruction：An objective assessment of function.Head Neck Surg，1993，15：119-124.

　　12 张陈平，邱蔚六，林国础。舌再造术后舌部肌电及吞咽压的测定。上海口腔医学，1994，3：194-197.

　　13 孙坚，邱蔚六，林国础。舌根癌术后舌内剩余肌动力性重建的临床研究。华西口腔医学杂志，1998，16：232-235.

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