【摘要】 目的 评价双吻合器在直肠癌低位前切除术中的应用。方法 对我院从1999年以来直肠癌根治术中行双吻合器吻合的病例进行分析。结果 全部病例共32例，吻合过程顺利，术后切口感染3例，吻合口狭窄1例，吻合口瘘1例。无手术死亡病例。结论 双吻合器应用于直肠癌前切除术中的结直肠吻合具有操作简单、方便、安全等优点，可提高低位直肠癌患者生存质量。
【关键词】 直肠癌；双吻合器；结直肠吻合
直肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一。我国直肠癌的特点以低位即距肛缘7cm以内，腹膜返折下的癌多达70%～75%［1］。自1908年，英国外科专家Miles创造经腹会阴直肠癌根治术(APR)以来，距今已近百年。APR已成为当今公认的直肠癌根治“金标准”。 然而，APR必须切除肛门，并要做永久性的腹壁结肠造口，从而给患者的精神、心理造成巨大伤害及生活极度的不适，有的患者甚至因此而拒绝手术。随着人们对直肠的解剖生理、直肠癌病理和生物学特性的深入研究，以及近年来手术学及器械的发展，使患者在肿瘤根治的同时得到更多的保留肛门的机会。故此，低位直肠癌保肛手术的研究成为直肠癌外科治疗的重点之一，并且已获得相当大的进展。
1 临床资料
1.1 一般资料 从1999年8月～2003年5月我们应用双吻合器行直肠癌前切除结直肠端端吻合共32例，男24例，女8例；平均年龄62.3(31～79)岁。其中上段直肠癌8例，中段16例，下段8例。 Dukes’分期：A期4例，B期18例，C期8例，D期2例。
1.2 手术方法 常规逐层切开腹壁入腹后，保护切口，探查肝脏、结肠及腹主动脉周围情况及肿瘤位置、大小、与周围关系等。决定手术切除后，按无瘤操作技术，结扎近侧肠腔，向远侧肠腔内注入5-FU 500mg，分离解剖出肠系膜下动脉、静脉起始部，仔细剔除其周围脂肪及淋巴结组织，分束结扎、切断，向下游离至肿瘤远侧。做扩大清扫的病例，在切断肠系膜下血管后，打开腹主动脉及下腔静脉鞘，保护好血管，向下清除血管前后及周围的脂肪及淋巴组织作TME手术者，在肠系膜下血管起始部结扎切断后，完成淋巴清扫，然后紧靠腹下神经内侧剪开脏层筋膜，在直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜、恶性肿瘤及直肠周围系膜完全切除，向下至肛提肌平面。完成肿瘤肠段游离后，会阴组扩肛4指后，经肛门用大量生理盐水灌洗直肠，灌洗完毕后用线型缝合器闭合直肠，近侧大肠处理宜距肿瘤15cm以上，最简单的方法是用荷包钳行荷包缝合。做好荷包，切除肿瘤肠段后，清洁消毒近侧结肠腔，植入合适的吻合头，收紧荷包线，并紧贴钉座打结。盆腔冲洗及创面处理同传统手术一样。完成创面冲洗及止血后，与会阴组织汇合，调整好吻合肠段方向，即可击发，完成双吻合。在吻合口附近腹膜外放置引流管及修复盆底。
1.3 结果 本组32例吻合过程顺利，全组病例无手术死亡。术后切口感染3例，吻合口狭窄1例，吻合口瘘1例。
2 讨论
2.1 直肠癌手术切除的进展及理论依据 Miles经过对直肠解剖及淋巴引流的认真研究后，得出了直肠癌的淋巴转移有向上、向两侧、向下3个方向，据此他提出了所谓的APR术式，即直肠癌根治术必须行腹壁造口，造口以下的结直肠以及周围淋巴结都必须清除，会阴部手术应尽可能向外周多切［1］。按照这种理论，直肠癌根治术时必须而且应该去掉肛门。据此，一度有很多专家提出低位直肠癌Miles术后会阴复发率高的原因之一是根治性切除肿瘤范围不够。必须切除一定范围的直肠会阴部组织。若仅沿肛周做一小圆形切口，沿直肠壁切除很少会阴及盆腔周围组织，这样就失去了Miles手术的根治意义，并埋藏了术后会阴复发的祸根。
但是，近年来的研究表明以前关于直肠癌的淋巴引流方向是错误的。目前认为直肠癌的淋巴扩散主要是向上，尤其是腹膜返折以上的癌肿极少向侧方和下方扩散，返折以下的直肠主要淋巴引流方向也是向上的，同时可有侧方引流，但无向下引流，唯有肛管的淋巴引流既有向上和侧方，又有向下淋巴引流。仅高度恶性或晚期癌肿在向上的淋巴管被癌栓堵塞以后才会逆行向下扩散，而且扩散的范围多数不到2．5cm［2，3］。国内李世拥等［4］对32例直肠癌下端切除2～3cm后，将切缘做肠黏膜病理学检查，均未发现有癌细胞浸润，从而得出距离癌灶下2～3cm处切断直肠，是合理、安全的。从而提出，根据肿瘤的大小、部位、分化程度、浸润范围和患者全身性情况选用保留肛管括约肌功能的低位直肠癌根治术，能够改善患者的生活质量。
因此，直肠癌术后复发的根本原因并不在于直肠周围组织的大范围切除，而淋巴转移和血运播散才是局部复发的高危因素。近年来提出直肠癌根治手术中行直肠系膜全切术（TME）。它指的是游离直肠时，在肠系膜下血管结扎后，乙状结肠系膜左右侧已经被打通，将乙状结肠向前提起，从骶前筋膜与直肠固有筋膜之间的疏松组织内直视下锐性分离至尾骨尖，从而保持筋膜所包裹的直肠固有筋膜完整无损，这在当前被认为是降低局部复发率最有价值的措施。因为即使是淋巴结未受侵犯，直肠系膜内仍隐藏着腺癌细胞巢。若钝性分离，不但直肠系膜切除不完全，导致癌残留，而且极易引起癌细胞扩散和种植［2，3］。成为保证直肠癌根治性切除的新原则。
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直肠癌根治术在盆腔分离是应用锐性分离完整切除直肠系膜，即Heald［5］提出的“直肠系膜全切除”(TME)的手术原则，不但对于中上段直肠癌，而且对低位直肠癌腹会阴切除，降低局部复发率具有重要意义。 降低局部复发率的关键不在于切端的长度及周围组织切除的多少，重要的是直肠系膜切除的范围。
大量的临床实践与盆底试验研究表明：只要完好地保留肛管、肛管括约肌、肛提肌，便可保留肛门，维持正常的排便功能。临床上也常见到一些看似无法保留肛门、术中充分游离直肠后，便能保留肛门者。原因是直肠的形状并非直行于盆腔，其下1/3贴着骶前凹陷呈弧形走行，当充分游离直肠、切断双侧直肠侧韧带以后，可延长3cm左右，为保留肛门手术提供了有利的条件［6］。以上的研究及临床实践为低位直肠癌保肛手术提供了理论依据及可能性。
2.2 双吻合器保肛术操作要点 (1)严格按照TME要求行直肠系膜全切术。这已成为保证直肠癌根治性切除的新原则。(2)认真选择吻合器的大小，选用与结肠口径相匹配的吻合器十分重要，原则上宜偏大不宜偏小。直线缝合器关闭前一定要确信无周围组织夹入。充分扩肛后置入吻合器，吻合口厚度一般在2～2.4mm左右，但在临床上，应遵循个体化原则，如果患者肠壁偏厚，适当增加厚度亦是完全可以的，只要在绿色标志安全区内吻合，均是完全的，否则肠壁组织过度挤压，组织缺血，甚至坏死，将会增加吻合口的并发症。吻合器击发要力争作到一次彻底。吻合完毕退出时要缓慢小心，切忌暴力，退出后要常规检查切割圈，发现异常及时修补吻合口。
2.3 直肠癌保肛手术的适应证 低位直肠癌保肛手术时，一方面强调保留肛门的排便功能，但最重要的是要达到手术切除的彻底性。总结国内外有关资料［7］如下：(1)直肠充分游离后癌灶下缘距齿状线不少于6cm，切除肿瘤远侧3cm正常直肠后，倘若肛提肌、肛管括约肌和肛管无损时可考虑保肛手术。残留直肠在2～3cm时可考虑双吻合器吻合，假如残留直肠＜1cm，应选做Parks手术。(2)对于局部已有广泛浸润的低位直肠癌，组织分型又属未分化癌或黏液癌以及腹股沟淋巴结已有转移时，仍以APR为宜。(3)当癌灶局限于黏膜或黏膜下层，癌体直径＜3cm，占据肠壁＜40％者以及组织分型又属于低度恶性时可行局部切除。(4)对于女性低位直肠癌患者，尤其是当癌灶位于直肠前壁时，保肛手术应慎用，除非同时施行后盆腔清除术。
2.4 并发症的防治 实际上，有关使用双吻合器并发症的防治，与传统的手工吻合并没有十分明显的差异，遵循肿瘤外科手术的原则，与避免手术污染的原则是一致的。保留足够的结肠长度，保留有效的血液供应及结直肠正确的吻合方向仍然是防止吻合口瘘及狭窄的关键环节。值得特别注意的是，尽管双吻合器可以帮助完成超低位的结直肠吻合，但直肠癌手术的基本原则仍应得到足够的重视，如果随意扩大直肠癌保肛指征，将不可避免的使局部复发，包括吻合口复发增加。因此，严格的掌握手术适应证，合理地使用吻合器械，遵循直肠癌外科手术的基本原则，是保证患者安全，提高手术质量，预防和减少并发症的关键。其次，吻合口旁放置引流管可以有效地避免吻合口漏及盆腔感染的发生。本组患者我们常规放置了双套管引流，结果无一例发生盆腔感染，仅1例发生吻合口瘘，该例患者系低位直肠癌患者，年龄小，强烈要求保留肛门，结果发生吻合口漏，经再次手术行近端横结肠造口治愈。 【参考文献】
1 Miles EW.A method of performing abdominoperineal excision for carcinoma of the rectum and the ferminal portion of the pelvic colon.Lancet，1908，2：1812-1813.
2 郁宝铭.低位直肠癌的诊治进展.中国实用外科杂志，2002，22（1）：34-36.
3 Yeatman TJ，Bland K.Spincter-saving procedures for distal carcinoma of the rectum.Ann Surg，1989，209：1-18.
4 李世拥，于波，骆成玉，等.经腹经肛门切除低位直肠癌经肛门行结直肠黏膜吻合术32例报告.中华普通外科杂志，2000，15：229-231.
5 Heald RJ，Karanjia ND.Result of radical surgery for rectal cancer.World J Surg，1992，16：848-857.
6 邱辉忠.低位直肠癌保肛现况.中国肛肠杂志，1997，6：36-37.
7 郁宝铭.李东华.郑民华，等.直肠系膜全切除在双吻合器低位前切除术中的意义.中华外科杂志，2000，38（7）：496.
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